Enfermedad inflamatoria intestinal complicada con impactación ileocecal

Caso clínico

Paciente varón de 41 años, con antecedentes personales de hipotiroidismo, osteomielitis sacra y enfermedad de Crohn con múltiples cirugías por fístulas perianales complejas, en tratamiento de mantenimiento con buen control mediante azatioprina 50 mg cada 8 horas y mesalazina 2 gr cada 24 horas.

Acudió a Urgencias por ausencia de deposiciones de cuatro días de evolución, con distensión abdominal progresiva, disminución de la ingesta oral y vómitos de características alimentarias, que comenzaron al día siguiente de la ingesta accidental de un hueso de ciruela. No refería fiebre, aumento de supuración a nivel de las fístulas perianales, ni otra clínica por aparatos. El abdomen era blando, distendido, timpánico, con dolor a la palpación y discretos signos de peritonismo.

La analítica general mostraba ausencia de leucocitosis y un aumento de la proteína C reactiva de 60 mg/ml. En su radiografía de abdomen se veía dilatación generalizada de intestino delgado sin dilatación del marco colónico.

Se efectuó TAC de abdomen, que mostraba dilatación de yeyuno e íleon, con un calibre de hasta 3,5 cm y a nivel del íleon distal, se observa una imagen endoluminal, ovalada, de 15x7,5 mm, con cortical de densidad calcio y centro de densidad aire, que sugiere cuerpo extraño, sin existir dilatación intestinal distal a su presencia. Se concluye como obstrucción de intestino delgado por cuerpo extraño (hueso de ciruela) en íleon distal (Figura 1).

Figura 1

Imagen de TAC, con corte coronal y transversal donde se evidencia dilatación de yeyuno e íleon e imagen endoluminal, ovalada, con cortical de densidad calcio y centro de densidad aire, que sugiere cuerpo extraño responsable de la obstrucción.

Se realizó laparotomía media, presenciando una dilatación generalizada de asas de intestino delgado y a nivel íleon terminal, un segmento de 10 cm, estenótico, engrosado y con signos de inflamación crónica secundaria a la enfermedad de Crohn, donde se alojaba el cuerpo extraño. Se decidió realizar ileocequectomía, con resección del segmento estenótico que incluía el cuerpo extraño, y confección de anastomosis latero-lateral ileocólica mecánica mediante endograpadora.

Durante su estancia en planta, presentó una evolución favorable con recuperación de la tolerancia oral y hábito intestinal, siendo dado de alta.

Discusión

La ingesta de cuerpos extraños gastrointestinales puede ocurrir tanto involuntariamente o intencionalmente. Del 50% al 80% de cuerpos extraños transitan espontáneamente el tubo digestivo sin producir patología asociada[1], siendo la impactación de alimentos a nivel esofágico el cuadro clínico más frecuente entre los adultos, al ser el esfínter esofágico inferior la zona de menor calibre del tracto gastrointestinal[2]. Pero si el cuerpo extraño supera el tracto digestivo superior, y además presentamos factores de riesgo como una estenosis por una patología inflamatoria previa, son el íleon, la válvula ileocecal y el rectosigma las zonas de mayor riesgo de impactación, por su morfología[3].

La obstrucción intestinal en la enfermedad de Crohn, puede ser debida a una reagudización de su actividad inflamatoria, o secundaria a procesos estenóticos complicados tras la impactación de cuerpos extraños como pueden ser alimentos, incluso elementos diagnósticos como cápsulas endoscópicas[4]. Así mismo, en algunas ocasiones, la propia obstrucción intestinal secundaria a cuerpos extraños puede ser el debut de una enfermedad inflamatoria intestinal no diagnosticada previamente[5].

En relación al tratamiento, debido al potencial quirúrgico de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal a lo largo de su vida, se debe plantear la estricturoplastia o la mínima resección necesaria en el caso de una intervención quirúrgica. En nuestro paciente, al alojarse el hueso de ciruela en el seno de un segmento estenótico que afectaba la válvula ileocecal, y ante la posibilidad de nuevos cuadros de obstrucción a dicho nivel, se decidió realizar una ileocequectomía, ya que el íleon terminal suele ser uno de los segmentos más afectados por esta enfermedad, y que acaba requiriendo de cirugía programada cuando el tratamiento médico es ineficaz.