Fístula biliopulmonar en paciente con pancreatitis crónica

Introducción

La fístula biliopulmonar es una situación clínica poco común en la que existe una comunicación anormal entre la vía biliar y árbol bronquial. Las FBB pueden ser iatrogénicas, congénitas, por traumatismos o abscesos; o por causas obstructivas como litiasis o tumores biliares. La presencia de esputos biliosos puede llevarnos a sospechar este cuadro pero ha de confirmarse mediante estudios radiológicos, destacando la alta sensibilidad de la CPRM. El manejo puede ser difícil y a menudo se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.

Presentamos el caso de un paciente con cirrosis hepática enólica y pancreatitis crónica en el que se diagnostica una fístula biliopulmonar.

Caso clínico

Varón de 48 años con antecedentes de cirrosis hepática enólica y pancreatitis crónica con un consumo de alcohol>80 g/día que ingresó en el Servicio de Infecciosas por tos, expectoración verdosa y fiebre. La analítica reveló una hemoglobina 10,1 gr/dL, leucocitos 22000/µL, plaquetas 96000/µL, AST 96 UI/L, ALT 72 UI/L, GGT de 261 UI/L, Br 2,5 mg/dL y fosfatasa alcalina normal. El INR era 1,8 and la albúmina 3,2 g/dL. Los hemocultivos fueron negativos. En la radiografía se observó una condensación en base pulmonar derecha sugestiva de neumonía por lo que se inició tratamiento antibiótico intravenoso con Piperacilina-tazobactam. Tras varias semanas con escasa mejoría se realizó fibrobroncoscopia en la cual se detalló la presencia de bilis en el árbol bronquial. Mediante CPRM se observó la vía biliar intrahepática dilatada, una colección subfrénica derecha y una imagen de condensación basal derecha que ocasionaba atelectasia pasiva del LID.

Ante la sospecha de fístula biliobronquial se realizó una CPRE observando una estenosis de la porción distal del colédoco en probable relación con pancreatitis crónica; así como paso del contraste desde la vía biliar al árbol bronquial derecho.

Mediante CPRE se colocó una prótesis biliar plástica de 7 cm con el fin de disminuir el gradiente de presión entre el colédoco y el esfínter de Oddi. (Figura 1)

La evolución fue tórpida. Inicialmente desaparecieron los esputos biliosos y la fiebre presentando una mejoría analítica por lo que fue dado de alta. Un mes después ingresó de nuevo por reaparición de la clínica. Durante dicha estancia se realizó otra CPRE para retirar la prótesis anterior y colocar de una nueva. En ella se pudo observar cómo había mejorado la dilatación de la vía biliar, pero persistía la fuga biliar a pulmón derecho (Figura 2).

Figura 1

Primera CPRE realizada: Se observa dilatación de la vía biliar intrahepática con fuga de contraste hacia tórax.

Figura 2

En la segunda CPRE realizada había desaparecido la dilatación de la vía biliar pero persistía la fuga biliar a pulmón derecho.

Tras un ingreso que se prolongó varias semanas el paciente presentó deterioro de la función hepática con hiperbilirrubinemia que ascendió hasta 12,6 mg/dL, encefalopatía hepática y sepsis. La hepatopatía avanzada del paciente, las carencias nutricionales basales y la alta mortalidad de estos procesos condujeron al fallecimiento del paciente.

Discusión

La fístula biliopulmonar es una situación clínica poco común en la que existe una comunicación anormal entre la vía biliar y árbol bronquial. Las FBB pueden ser iatrogénicas como las posquirúrgicas, congénitas, por traumatismos, abscesos o hidatidosis hepática; o por causas obstructivas como litiasis o tumores biliares. El manejo puede ser difícil y a menudo se asocia con una alta morbilidad y mortalidad.[1]-[3]

La presencia de esputos biliosos puede llevarnos a sospechar este cuadro 4. La presencia de bilis en el esputo puede ser fácil y rápidamente identificada utilizando una tira reactiva de orina o realizando un análisis bioquímico del esputo en el que se medirá la bilirrubina. Cuando éstos no son concluyentes puede hacerse la aspiración de bilis del espacio pleural mediante toracocentesis. Sin embargo, para confirmar la fístula, se han descrito varios métodos radiológicos invasivos tales como la CPRE o la colangiografía transhepática percutánea, Y otros métodos no invasivos como el TC o la CPRM destacando de ésta su alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico[4],[5].

Actualmente, los enfoques terapéuticos de elección son los endoscópicos o percutáneos mediante colocación de prótesis o realizando esfinterotomía, siendo necesarias varias semanas para el cierre de la fístula. El tratamiento quirúrgico es planteado cuando los anteriores no son satisfactorios[6]-[8] La Somatostatina y sus análogos como el Octreótido suprimen las secreciones gastrointestinales mediante la inhibición de la liberación de hormonas pancreáticas y gastrointestinales, por lo que se pueden administrar como un complemento para reducir la producción biliar[9]. Otro tratamiento no quirúrgico planteado ha sido la embolización de la fístula con adhesivos tisulares como el Cianoacrilato, indicado en aquellos pacientes en quienes el tratamiento convencional ha fracasado y no son candidatos a tratamiento quirúrgico[10].

En nuestro caso, la formación de la fístula biliopulmonar fue secundaria a la estenosis distal del colédoco a consecuencia de la pancreatitis crónica. Por dicho motivo, se realizó un tratamiento endoscópico, descartando el abordaje quirúrgico debido al alto riesgo asociado por la cirrosis hepática y la hipertensión portal.