Causa infrecuente de íleo biliar: síndrome de Bouveret

Caso Clínico

Mujer de 78 años con antecedentes de fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, obesidad y cólicos biliares de repetición, que acude a urgencias por dolor abdominal en hipocondrio derecho de un mes de evolución, y vómitos ocasionales. Empeoramiento en las últimas 48 horas, con vómitos y ausencia de tránsito intestinal. Analítica con alcalosis metabólica hipopotasémica e hipoclorémica, leucocitosis (17190 con 89% neutrófilos), y coagulación alterada por tratamiento con acenocumarol.

En la TAC evidenciamos dilatación gástrica severa de hasta 32 cm de eje craneocaudal con abundante contenido líquido (Figura 1), hasta la tercera porción duodenal donde se evidencia gran litiasis obstructiva (23x 35x23mm) (Figuras 2 y 3) Además aerobilia intrahepática moderada en radicales izquierdos con posible fístula colecistoduodenal (Figura 4).

Figura 1

Imagen de TAC abdominal con corte sagital donde encontramos una gran dilatación de estómago con un eje craneocaudal de hasta 32 cm, con abundante contenido líquido intragástrico. No se objetiva líquido libre.

Figura 2

Imagen de TAC abdominal en corte coronal donde podemos visualizar dilatación gástrica y duodenal con cálculo enclavado en tercera porción duodenal, justo pasada la segunda rodilla duodenal.

Figura 3

Imagen de TAC abdominal en corte axial que obejtiva diltación gástrica y calculo que provoca obstrucción a nivel de la tercera porción duodenal, con un tamaño de unos 35x23 mm.

Figura 4

Corte axial de TAC abdominal que visualiza aerobilia moderada intrahepática a nivel de radicales izquierdos sobre todo.

Ante los hallazgos se realiza laparotomía exploradora urgente objetivando gran plastrón que incluye hígado, vesícula biliar, estómago, duodeno y colon, con cálculo pasado la segunda rodilla duodenal. Se realiza duodenotomía longitudinal con extracción del cálculo + duodenorrafia transversa.

Postoperatorio sin complicaciones, continúa asintomática al año de la intervención.

Discusión

El Síndrome de Bouveret es una causa infrecuente de íleo biliar (1-3%)[1] manifestada como obstrucción gástrica secundaria al impacto de un cálculo en el duodeno, debido a una fístula colecistoduodenal o coledocoduodenal asociándose a cálculos de gran tamaño. Los dos primeros casos fueron descritos por Léon Bouveret, en 1896. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada (a partir de los 70-75 años), como el caso que presentamos. Presenta una clínica inespecífica[2], siendo los síntomas más frecuentes el dolor abdominal, las náuseas y los vómitos[3]. La cirugía es el tratamiento de elección[4]. Existen controversias en cuanto a la técnica de elección, la extracción del cálculo con resolución del cuadro agudo y diferir la cirugía sobre la vesícula y la fístula en un segunda acto, o bien durante el mismo acto quirúrgico, que se recomienda cuando existe de manera concomitante colecistitis aguda o empiema de la vesícula biliar, o bien en aquellos pacientes de bajo riesgo sin distorsión anatómica de la vía biliar, siendo preferible considerar la colecistectomía y reparación de la fístula en un segundo tiempo en pacientes de alto riesgo, con mala situación clínica o comorbilidades graves[5].