Complicaciones torácicas de la pancreatitis: fístula pancreático-pleural.

Introducción

Las complicaciones torácicas más comunes de las pancreatitis incluyen derrame pleural y neumonía1. Las enfermedades pancreáticas pueden complicarse con dos tipos de derrame pleural2. Uno de ellos se asocia con la pancreatitis aguda, habitualmente es pequeño y se localiza en la cavidad pleural izquierda2. En este derrame el líquido pleural se caracteriza por amilasa normal (<100 U/l) y baja concentración en proteínas (<3 g/dl)2. El segundo tipo es el derrame asociado a una fístula pancreática-pleural que puede penetrar en la pleura, bronquios, mediastino o pericardio por el gradiente de presión entre abdomen y tórax2.

Se presenta el caso de un hombre de 44 años con pancreatitis crónica alcohólica que consulta por epigastralgia de varios días de evolución a la que se sobreañade disnea en las últimas horas. Analíticamente destaca GPT 51 U/l, amilasa 2019 U/l, PCR 8,96 mg/l, 11400 leucocitos/μl y tiempo de protrombina 58,2%. La radiografía de tórax mostró derrame pleural derecho. Se realiza tomografía computarizada abdominal con hallazgo de colección líquida de 9x8x36mm en la cabeza pancreática que se continúa con la crura diafragmática derecha y produce derrame pleural y atelectasia pulmonar adyacente (Figuras 1 y 2). El análisis del exudado pleural muestra amilasa aumentada (1200 U/l, normal hasta 120 U/l). El paciente es ingresado y se inicia fluidoterapia, analgesia intravenosa y reposo intestinal con nutrición parenteral total. Se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de prótesis pancreática plástica, con buena evolución clínica posterior. En pruebas de imagen de control se objetiva progresiva desaparición del derrame pleural.

La fístula pancreático-pleural es una complicación rara de la pancreatitis1,2. La fístula pancreática consiste en la disrupción inflamatoria del conducto pancreático, liberándose secreciones pancreáticas2,4. La disrupción anterior del ducto produce ascitis, mientras que la fuga posterior produce una fístula pancreático-pleural3,4. El líquido pancreático asciende a través de aperturas anatómicas del diafragma, habitualmente el hiato esofágico y el aórtico3. El acúmulo torácico de líquido pancreático puede producir derrame pleural o un pseudoquiste pleural o mediastínico.

La incidencia de la fístula pancreático-pleural se estima en el 0,4% de los pacientes con pancreatitis2,4. Habitualmente afecta a hombres de edad media (40-50 años) con pancreatitis crónica alcohólica2,4. La clínica depende de la cantidad de líquido acumulada, e incluye dolor torácico, disfagia y disnea2,3. El diagnóstico se basa en pruebas de imagen, aunque a veces la fístula es difícil de visualizar2,3. El análisis bioquímico del líquido pleural con aumento de amilasa confirma el diagnóstico2.

Las opciones terapéuticas incluyen manejo conservador y cirugía2,5. El manejo conservador tiene una tasa de éxito del 30-60%1,2, y se puede valorar el drenaje de fluido pancreático y la colocación endoscópica de una prótesis pancreática2,3. Se recurre a la cirugía en caso de fallo del tratamiento médico o en presentaciones muy graves como sangrado, infección o rotura de un pseudoquiste2,3.

Figura 1

Corte transversal de tomografía computarizada abdominal en que se observa derrame pleural derecho.

Figura 2

Corte transversal de tomografía computarizada abdominal que muestra crura diafragmática engrosada con zona de densidad líquida sugerente de fístula pancreático-pleural.