Cáncer colorrectal familiar

Introducción

La presencia de antecedentes familiares con cáncer colorrectal (CCR) es un motivo de consulta frecuente en nuestra práctica clínica diaria. En el tradicional algoritmo de la estratificación del riesgo para CCR se incluye en el grupo de alto riesgo, por lo que las recomendaciones pueden ser diferentes de los grupos de riesgo bajo (edad menor de 50 años sin factores de riesgo personales ni familiares: no requiere intervención) y medio (edad mayor de 50 años sin factores de riesgo personales ni familiares: cribado poblacional)[1].

Sin embargo, en el futuro podría modificarse la forma de estratificar el riesgo. Recientemente, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EEUU en la actualización de sus recomendaciones de cribado de CCR, plantea bajar la edad de inicio en población de riesgo medio a los 45 años[2]. Por otro lado, la relación entre obesidad y CCR podría originarse previamente al nacimiento de modo que la obesidad en el embarazo incremente el riesgo en la descendencia[3]. En esta línea el grupo Asia-Pacífico para el cribado de CCR desarrolló un score para la mejor identificación de los grupos de riesgo teniendo en consideración las variables edad y antecedentes familiares de CCR utilizadas tradicionalmente, añadiendo también el sexo, el tabaquismo y el índice de masa corporal[4].

La definición de CCR familiar difiere entre distintas guías, coincidiendo todas ellas en la necesidad de descartar previamente un componente hereditario debido a las implicaciones en el manejo de estos individuos.

La ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) define CCR familiar no hereditario como la presencia de 2 familiares de primer grado (FPG o 1 familiar de primer grado (FSG) menor de 50 años[5]. Siguiendo en esta línea la guía británica establece un grupo de riesgo moderado que coincide en su definición con la guía ESGE[6]. En el caso de la guía americana define el CCR familiar común (no hereditario) por la presencia de uno o más antecedentes familiares con CCR en ausencia de variantes genéticas patogénicas asociadas a síndromes de predisposición hereditaria a cáncer[7].

Así pues, cuando se habla en las definiciones de descartar un componente hereditario debemos buscar aquellos datos que nos hagan sospechar CCR hereditario. Éstos son la agregación familiar, la afectación de generaciones consecutivas sugestivo de patrón de herencia autosómica dominante, la afectación a edades tempranas y/o la asociación de otras neoplasias extraintestinales[1].

A efectos prácticos aunque no exista una definición universal de CCR familiar lo realmente relevante, una vez se haya descartado un componente hereditario, es conocer las recomendaciones que vamos a dar a los individuos en base a sus antecedentes familiares. Para ello, a continuación se exponen las pautas establecidas por las principales guías internacionales así como metaanálisis más recientes.

Recomendaciones según guías y metaanálisis

Discusión y conclusiones

En base a las recomendaciones expuestas se pueden concluir la incorporación al programa de cribado poblacional en caso de familiares de segundo o tercer grado, iniciándose en nuestro medio a los 50 años mediante test SOH con carácter bienal[1],[5],[7]-[9]. No obstante, siempre debemos mantenernos alerta ante datos que nos hagan sospechar un síndrome hereditario. Aunque el grado parentesco sea más lejano entre los casos de la familia y el individuo que nos consulta, la agregación familiar (pudiendo considerar 3 casos como punto de partida en base a los criterios Amsterdam y Bethesda) unido a la afectación generaciones consecutivas (que va a favor de una herencia autosómica dominante) y/o una edad de diagnóstico precoz (menor de 50 años) aunque sea en familiares de 2º o 3 grado; nos obligará a investigar y descartar la posibilidad de un síndrome de predisposición hereditaria a CCR.

Por otro lado, en caso de 2 FPG o 1 FPG con menos de 50 años la mayoría de la bibliografía disponible coincide con algunos matices en la recomendación de anticiparse al programa de cribado poblacional mediante la realización de colonoscopia. Dicha recomendación debe iniciarse a partir de los 40 años y con un intervalo cada 5 años; el cuál se adecuará a los hallazgos endoscópicos siguiendo las directrices respecto a la vigilancia postpolipectomía[1],[5],[6],[7]-[9]. En cuanto a la edad de inicio, debemos destacar que la guía ESGE se desmarca de la mayoría de las guías no recomendando anticiparse 10 años antes del diagnóstico del familiar afecto más joven[5]. Por su parte, la guía británica como se ha expuesto anteriormente establece el inicio más tardío de estrategias de vigilancia mediante colonoscopia a los 55 años en dicho escenario.

El principal punto de controversia radica en el caso de un único FPG con más de 50 años. En estos casos no hay consenso entre las diferentes guías. La guía canadiense no establece sugerencias claras[8], planteando como test de primera línea la colonoscopia y el test de SOH como 2º línea. El inicio de la vigilancia lo sugiere a los 40-50 años o 10 antes del familiar afecto más joven (lo que ocurra antes). En cuanto al intervalo de vigilancia sugieren cada 5-10 años en el caso de colonoscopia y cada 1-2 años en el supuesto de optar por la realización de test de SOH.

Las guías europeas (Española, británica y ESGE) recomiendan incorporarse al programa de cribado poblacional mediante test de SOH a partir de los 50 años con periodicidad bienal[1],[5],[6]. En el caso de la actualización de la guía española en noviembre de 2018 respecto a la versión previa de 2009, uno de los principales cambios que presentaba era precisamente las recomendaciones respecto a los antecedentes familiares de CCR. Se pasó de recomendar colonoscopia a los 40 años incluso en caso de 2 familiares de segundo grado a únicamente plantear esta actitud en caso de 2 FPG. Posteriormente, se tuvo que rectificar esta postura al incluir en la recomendación de incorporarse al programa de cribado poblacional a individuos con un FPG afecto de CCR con menos de 50 años. Dicha rectificación iba en consonancia con las recomendaciones establecidas posteriormente por la ESGE.

Mientras tanto, la vertiente de las guías americanas aboga por anticiparse a los 40 años mediante colonoscopia (NCCN)[10] o pudiendo plantear otras pruebas alternativas en caso de edad > 60 años (ASGE, AGA, ACG)[7],[9]. Es decir, la edad por debajo de 60 años del único FPG afecto de CCR es condición suficiente para recomendar la colonoscopia como test para realizar la vigilancia. Mantienen la recomendación de iniciar el screening a partir de los 40 años o la muletilla de 10 años antes del diagnóstico del familiar afecto más joven (lo que ocurra antes). No obstante, es cierto que se muestran más laxos en los intervalos de vigilancia, recomendando que aunque inicialmente se realice cada 5 años; éstos podrían ampliarse si a los 60 años no han aparecido lesión significativas[9]. Sin embargo, en caso que la edad sea igual o superior a 60 años en el único FPG afecto de CCR, aunque mantienen la recomendación de iniciar la vigilancia a partir de los 40 años plantean la posibilidad de que las pruebas e intervalos empleados sean similares al grupo de riesgo medio que son subsidiarios de cribado poblacional. Y es en esta situación donde recomiendan como pruebas e intervalos de primera línea la colonoscopia cada 10 años o el test de SOH anual como alternativas igualmente válidas.

Así pues, a modo de resumen más esquemático las conclusiones extraídas de esta revisión quedan reflejadas en la tabla 1. En cualquier caso, a pesar de la controversia entorno a 1 FPG > 50 años, debe quedar claro que no está justificada en la bibliografía la indicación colonoscopia antes de los 40 años en este supuesto, habiendo descartado componente hereditario. Esto último nos lleva a insistir en la implementación de investigar inestabilidad de microsatélites en tejido tumoral siempre que esté disponible.