54 Congreso Anual de la SAPD. Comunicaciones Pósteres. Área Intestino delgado / Colon

Introducción

El Síndrome de Peutz Jeghers es una enfermedad autosómica dominante con presencia de pólipos hamartomatosos en estómago, intestino delgado, y colon además de otras localizaciones, y lesiones mucocutáneas pigmentadas, relacionado con mutaciones en gen STK11. Es un trastorno con baja incidencia y prevalencia, con afectación de ambos sexos por igual.

Se manifiesta con episodios de dolor abdominal, vómitos y/o episodios de rectorragia o melenas por sangrado de pólipos.

Para su diagnóstico es necesaria la presencia de pólipos hamartomatosos y dos de los siguientes criterios: historia familiar, lesiones cutáneas hiperpigmentadas y pólipos en intestino delgado. En estos casos estaría indicado realizar estudio genético.

Caso clínico

Varón de 20 años, sin antecedentes de interés. Derivado a Digestivo para estudio de anemia ferropénica, hallazgos de pólipos gástricos y duodenales tras estudio endoscópico, y biopsias compatibles con duodenitis activa focal y gastritis crónica activa secundaria a Helicobacter Pylori, siendo erradicado tras tratamiento.

Meses después, asoció pérdida ponderal y vómitos de repetición, requiriendo ingreso hospitalario. Se realizó endoscopia digestiva alta, con hallazgos de pólipo gástrico hiperplásico, colonoscopia con pólipo rectal con displasia de bajo grado y TAC abdominal sin hallazgos significativos, dado de alta con revisión en consulta con mejoría parcial de sintomatología.

Tras unos meses, presencia de vómitos incoercibles, y empeoramiento del dolor abdominal con ausencia de tránsito, ingresó de nuevo. A la exploración se observaron lesiones mucocutáneas pigmentadas en labios, además de confirmar tía afecta de Sd Peuthz Jeggers.

Se realizo TAC abdominal con hallazgos de invaginación yeyunoyeyunal proximal. Endoscopicamente se visualizó masa en yeyuno proximal, resultando adenoma no ampular de tipo intestinal con displasia de bajo grado.

Se decide resección quirúrgica de yeyuno proximal, resultando adenoma tubulovelloso con displasia focal de alto grado. Mejoría evidente tras intervención con ganancia ponderal y ausencia de síntomas digestivos, dado de alta con revisión, confirmándose mutación en STK 11.

Figura 1

Invaginación yeyunoyeyunal proximal

Figura2

Invaginación yeyunoyeyunal proximal con distensión de asa de duodeno

Discusión

El Síndrome de Peutz Jeghers conlleva un mayor riesgo de desarrollar neoplasias del tracto digestivo y otras como páncreas y testículo. Es importante realizar una buena anamnesis y exploración física al inicio.

Una vez diagnosticado, el seguimiento en consultas debe ser de forma anual con analítica completa y examen testicular. Se deben realizar estudios endoscópicos cada dos o tres años, en ausencia de complicaciones, y si hay presencia de ellas, como en este caso, se debe proceder a su resección (pólipo), si es posible de forma endoscópica, de lo contrario, se optará por resección quirúrgica.

Introducción

La malacoplaquia es una enfermedad inflamatoria rara, granulomatosa y crónica, que puede afectar a muchos órganos, encontrándose con mayor frecuencia en el tracto genitourinario (60-80%) y siendo el segundo sitio de afectación más común el tracto digestivo (15%), específicamente en recto seguido de sigma. Con menor frecuencia afecta a piel, hígado, sistema nervioso central o pulmones.

Caso clínico

Mujer de 76 años, sin antecedentes interés, que acude a Urgencias por presentar episodios diarreicos de un mes de evolución así como fiebre y dolor abdominal en última semana. Analíticamente destacaba una PCR 42 y procalcitonina elevada. Se solicitó TC de abdomen donde se observaba una LOE hepática heterogénea, de 80x60x85 mm, que afectaba al lóbulo hepático izquierdo, con deformidad del contorno hepático. Se observaba también un engrosamiento de un segmento de sigma con varias fístulas colocólicas, sugestivo de diverticulitis aguda versus neoplasia de sigma. Al no ser posible la realización de colonoscopia por el proceso inflamatorio agudo, se completó estudio con RM de pelvis en la que se observó una extensa colección líquida en cara anterior del recto-sigma compatible con absceso. Se realizó PAAF guiada de la colección, con estudio microbiológico negativo y desaparición completa de la misma tras TC de control. Finalmente, se realizó BAG de la LOE hepática visualizándose agregados linfo-histiocitarios con el típico aspecto de inclusiones de Michaelis-Gutman; compatible con malacoplaquia.

La paciente fue remitida a consultas, quedando pendiente de realización de colonoscopia para continuar estudio.

Figura 1

LOE en lóbulo hepático izquierdo que deforma el contorno hepático.

Figura 2

Colección líquida entre la cara anterior del recto-sigma y la cara posterior de vagina-útero.

Figura 3

Múltiples trayectos fistulosos colocólicos.

Discusión

La malacoplaquia es una enfermedad rara con una prevalencia desconocida. La edad media al diagnóstico es de 50 años.

Su patogenia es desconocida. Se ha sugerido que pudiera deberse a una respuesta anormal de macrófagos debido a una función lisosomal defectuosa.

Suele afectar a personas con enfermedad de base (sarcoidosis, tuberculosis, neoplasias, diabetes mal controlada e inmunodepresión secundaria a trasplante de órganos, quimioterapia, SIDA).

Clínicamente varía desde asintomática hasta manifestaciones como diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal, obstrucción intestinal, vómitos, malestar general y fiebre.

La asociación de malacoplaquia y adenocarcinoma de colon es rara; cuando sucede, esta enfermedad no parece alterar el pronóstico de la neoplasia.

Se diagnostica principalmente por rasgos característicos de histiocitos acumulados que contienen inclusiones citoplasmáticas (los llamados Cuerpos de Michaelis-Gutmann).

No hay pautas de tratamiento estándar para esta enfermedad. Sin embargo, actualmente los pilares del tratamiento son los antibióticos y el seguimiento con controles nutricionales con multivitamínicos y ácido ascórbico, que han demostrado ser eficaces.

Introducción

Los tumores malignos primarios del intestino delgado son muy infrecuentes, y su presentación clínica es muy heterogénea, pudiendo cursar desde pacientes asintomáticos como ocurre en un gran número de casos, o incluso debitar como un abdomen agudo, requiriendo cirugía urgente. Es por ello que el diagnóstico supone un desafío, ya que en muchas ocasiones este ocurre en estadíos avanzados, dando lugar a un peor pronóstico. Presentamos el caso de un linfoma Burkitt primario intestinal que debutó con perforación ileal.

Caso clínico

Varón de 41 años sin antecedentes de interés, estudiado de forma ambulatoria por dolor abdominal en fosa iliaca derecha de 4 meses de evolución sin otra clínica acompañante. Se realiza ileocolonoscopia con hallazgo en íleon distal de neoformación voluminosa con mucosa preservada (Figura 1). En espera de resultado histológico, el paciente acude a urgencias por dolor abdominal intenso, presentando a la exploración signos de irritación peritoneal, por lo que se realiza TC abdominal urgente con hallazgos compatibles con neoplasia ileal microperforada (Figura 2).

Se interviene de forma urgente realizando hemicolectomía derecha y resección de íleon distal. El análisis histológico describe neoplasia linfoide B no Hodgkiniana de alto grado con patrón de crecimiento difuso, sugerente de Linfoma de Burkitt ileal, con márgenes resección libres.

Se completa el estudio de extensión por parte de hematología, mostrando infiltración del sistema nervioso central y de médula ósea, todo ello correspondiente con estadío IV, iniciando posteriormente quimioterapia sistémica.

Figura 1

Lesión tumoral en colonoscopia.

Figura 2

Hallazgos en TAC abdominal compatibles con microperforación ileal.

Discusión

Los linfomas no Hodgkin primarios del tracto gastrointestinal son ratos, presentándose en el 0,9% de los casos. El linfoma de Burkitt es un subtipo altamente agresivo, de aparición predominante en niños y adultos jóvenes, y hasta en un 10-20% de los casos se puede asociar al virus de Epstein Barr. La localización ileocólica suele ser frecuente.

La presentación clínica es inespecífica, pudiendo dar síntomas derivados del efecto masa, hemorragia o cuadros de abdomen quirúrgico como perforación u obstrucción intestinal. El diagnóstico definitivo es histológico, y la cirugía es el pilar central del tratamiento, incluso en estadios avanzados ya que ayuda a reducir masa tumoral, acompañado de tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia según el estadio, obteniendo una tasa de curación elevada en los países desarrollados.

En este caso, se diagnostica tras una complicación quirúrgica, y se instaura tratamiento adyuvante con buena respuesta hasta el momento a pesar de tratarse de un estadio avanzado.

Introducción

Los tumores apendiculares constituyen una patología poco frecuente, constituyendo menos del 1% de las neoplasias de etiología digestiva. Histológicamente presentan en su mayoría estirpe neuroendocrina, hallándose únicamente el adenocarcinoma en el 0.2% de las apendicectomías.

Caso clínico

Paciente varón de 42 años, fumador ocasional, con síntomas de dispepsia a estudio, en tratamiento con Omeprazol 20mg y Cleboprida/Simeticona cada 8 horas. Acude derivado de Atención Primaria por cuadro de distensión abdominal, pérdida de apetito y molestias en mesogastrio de varios años de evolución. Refiere deposiciones oscuras ocasionales. Analíticamente no se aprecian hallazgos patológicos relevantes. Se solicita endoscopia digestiva alta y ecografía de abdomen. En gastroscopia se objetiva hernia de hiato de 2 centímetros sin otros hallazgos de interés. En ecografía abdominal (Figura 1) se observa masa en ángulo hepático, por lo que se solicita endoscopia digestiva baja y TAC de abdomen. En colonoscopia no se aprecia abombamiento de orificio apendicular ni lesiones estenosantes a este nivel. Se realiza polipectomía de varias lesiones adenomatosas subcentimétricas sin encontrarse lesiones sugerentes de malignidad. En TAC abdominopélvico (Figura 2) se observa lesión indiferenciada de aspecto neoplásico, dependiente de ciego sin diseminación a distancia, por lo que se contacta con Cirugía General para hemicolectomía derecha. En los hallazgos anatomopatológicos se describe adenocarcinoma apendicular no mucinoso moderadamente diferenciado.

Figura 1

Nódulo que parece depender del ángulo hepático del colon sin afectación ganglionar a nivel local.

Figura 2

Engrosamiento parietal y masa exofítica en ciego, de probable etiología neoproliferativa, asociado a leve aumento de densidad de la grasa pericólica. No se observan signos evidentes de metástasis ganglionar ni a distancia.

Discusión

El adenocarcinoma apendicular constituye una neoplasia destacablemente infrecuente dentro de los tumores digestivos. Constituye habitualmente un hallazgo incidental anatomopatológico tras la realización de apendicectomía. Principalmente se constatan en el sexo femenino en pacientes mayores de 50 años. Los principales factores de riesgo asociados a esta patología son la colitis ulcerosa, antecedentes de carcinoma colorrectal o displasia de alto grado en polipectomía y mutación del gen K-ras. Clínicamente se presentan, en la inmensa mayoría de los casos, como cuadros de apendicitis aguda. Menos frecuentemente, puede producir clínica de dolor hipogástrico crónico, sintomatología inespecífica y síndrome constitucional. En cuanto al tratamiento, dependiendo de la estadificación, se plantea inicialmente una hemicolectomía derecha asociada o no a quimioterapia. Su pronóstico y supervivencia se asemejan a los establecidos para el cáncer colorrectal.

Introducción

El melanoma maligno primario de colon es un tumor extraordinariamente raro debido a la ausencia de melanoblastos en este segmento del tubo digestivo. Dichas células migrarían desde la cresta neural embrionaria siguiendo el desarrollo de ramas nerviosas sensitivas hasta el epitelio colónico, con la posibilidad de degeneración maligna.

Caso clínico

Varón 78 años, se realizó colonoscopia por sangre oculta en heces positiva donde se visualizaba una lesión ulcerada de aspecto neoplásico en línea dentada de unos 20mm (Figura 1) con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma poco diferenciado de recto inferior. Tras ecografía endoanal se estadificó al carcinoma rectal como uT4N1 (afectación complejo esfinteriano + adenopatías), sin lesiones a distancia en tomografía toracoabdominal. Por todo ello, se decide en comité de tumores neoadyuvancia con quimioterapia (capecitabina) + radioterapia, tras la cual se intervino mediante amputación abdominoperineal laparoscópica. Como complicaciones el paciente presentó una colecistitis gangrenosa requiriendo colecistectomía urgente y un absceso de pared abdominal con necesidad de laparoscopia exploradora y extracción de cuerpo extraño (resto de látex de drenaje Penrose). El estudio de la pieza quirúrgica describió un melanoma maligno invasivo de 13m localizado en la submucosa sin afectación del epitelio suprayacente ni de la muscular propia, invasión vascular ni ganglionar, con bordes de resección libres de tumor (Figura 2). Se revisó la biopsia previamente tomada donde se confirmó finalmente la naturaleza melanocítica de la lesión. El paciente fue presentado en comité de melanomas decidiéndose seguimiento en consultas.

Figura 1.

Lesión localizada en línea dentada de unos 20mm de diámetro, con centro deprimido de color negruzco y bordes algo irregulares que impresiona neoplásica.

Figura 2.

A. Mucosa intestinal con proliferación en la submucosa de células epitelioides (H-E; 40x) B. Estas células se disponen formando tecas (H-E;100x) C. Importante pleomorfismo nuclear (HE;400x) D. Inmunorreacción positiva para HMB45, confirmando su naturaleza melanocitaria (HMB; 200x).

Discusión

La presentación histológica típica del melanoma colónico es la presencia de células melanocíticas degeneradas en la capa basal epitelial, sin embargo, en nuestro caso afectaba de forma exclusiva a la capa submucosa. Su diagnóstico es un desafío que precisa de la intervención de comités multidisciplinares. La importancia de un buen estudio anatomopatológico determina decisiones que pueden llevar al retraso en el diagnóstico y a su tratamiento adecuado.

Introducción

La amiloidosis es una enfermedad por depósito anómalo de proteína fibrilar que provoca la disrupción del tejido afecto. La localización gastrointestinal es inusual, y generalmente como parte de una afectación sistémica. Cualquier parte del tracto digestivo puede verse afectada, aunque el intestino delgado es el más frecuentemente implicado. Presentamos el caso de un varón con clínica gastrointestinal sin lesiones endoscópicas y hallazgo anatomopatológico confirmatorio de amiloidosis gastrointestinal.

Caso clínico

Varón de 43 años sin antecedentes de interés que acudió a urgencias por dolor abdominal generalizado, hiporexia y clínica dispéptica de meses de evolución. Asociaba pérdida de peso de 10 kg en los últimos seis meses. En la tomografía urgente que se solicitó se describía engrosamiento de las paredes de colon transverso y descendente con múltiples adenopatías mesentéricas sin otros hallazgos destacables.

Dado que el paciente presentaba síndrome constitucional y ante los hallazgos radiológicos se realizó esofagogastroduodenoscopia (EGD) y colonoscopia diagnósticas. En la EGD se evidenciaba un patrón eritematoso congestivo en mucosa antral sugestivo de gastritis crónica y una mucosa esofágica y duodenal de aspecto normal. Se tomaron biopsias de antro y duodeno para su análisis anatomopatológico.

En la colonoscopia realizada se objetivó una mucosa congestiva con punteado petequial en colon izquierdo y sigmoide, tomándose múltiples biopsias de dichas zonas. En el proteinograma solicitado al ingreso se evidenciaron cadenas ligeras kappa, que junto al hallazgo endoscópico y radiológico obligaba a descartar amiloidosis gastrointestinal.

En todas las muestras remitidas para estudio anatomopatológico (estomago, duodeno y colon) se objetivaron depósitos amorfos positivos para tinción rojo congo con refrigencia color verde manzana con luz polarizada (figuras 1 y 2).

El paciente fue derivado a Hematología para valoración, realizándose biopsia de médula ósea con resultado compatible con mieloma de cadenas ligeras kappa. Durante el seguimiento ambulatorio el paciente desarrolló afectación cardiaca y renal de la amiloidosis.

Figura 1

Imagen histológica gástrica en donde evidenciamos depositos amorfos positivos para tinción rojo congo.

Figura 2

Imagen histológica de estómago, duodeno y colon en donde apreciamos depósitos amorfos positivos para tinción rojo congo con refrigencia color verde manzana con luz polarizada.

Discusión

La importancia de este caso radica en la afectación desde tramos altos del tracto gastrointestinal hasta mucosa colónica como único debut de la enfermedad. La ausencia de síntomas y hallazgos endoscópicos específicos de amiloidosis dificulta el diagnóstico si no existe una alta sospecha. Dada su baja incidencia, la amiloidosis gastrointestinal puede incluso pasar desapercibida durante años o mimetizar otras patologías como neoplasias, colitis isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, puede llegar a ocasionar graves consecuencias para el paciente como hemorragia digestiva e incluso perforación intestinal, de ahí la importancia de un adecuado diagnóstico diferencial y estudio anatomopatológico.

Introducción

La isquemia mesentérica crónica o angina intestinal, se debe a hipoperfusión episódica o continua del intestino. Ocurre normalmente en pacientes que presentan estenosis u oclusión del origen de la arteria mesentérica superior.

Caso clínico

Paciente de 75 años afecta de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia y obesidad. Remitida a consultas de Digestivo por epigastralgia irradiada a ambos hipocondrios, a diario, desencadenada por la ingesta de larga data. No náuseas ni vómitos. Pérdida ponderal por “miedo a comer”. Hábito intestinal normal, sin productos patológicos en heces.

Se realiza hemograma, autoinmunidad y complemento normales, perfil hepático normal salvo GGT 50. Celiaquía negativa. Gastroscopia normal y Helicobacter Pylori negativo.

La ecografía abdominal evidencia esteatosis hepática leve. Ante sospecha de angina intestinal crónica, se realiza angio-TAC abdominal (Figura 1), objetivando placa cálcica en ostium de salida de arteria mesentérica superior con estenosis crítica y adecuada permeabilidad postestenótica. Ante dichos hallazgos, se deriva a Cirugía Vascular.

Acude a Urgencias por aumento del dolor. Se realiza análisis urgente con hemograma, bioquímica y dímero D normales salvo LDH de 300. El angio-TAC de abdomen objetiva estructuras vasculares abdominales permeables y descarta isquemia intestinal. Ingresa en Cirugía Vascular, realizando reparación endovascular con colocación de stent recubierto en arteria mesentérica superior cesando la sintomatología.

Figura 1.

Placas cálcicas vistas en angio-TAC.

Discusión

La mayoría de casos de isquemia mesentérica crónica son causados por un estrechamiento aterosclerótico en el origen de las arterias celíaca o mesentérica superior. La aterosclerosis de los vasos mesentéricos es común, pero las manifestaciones clínicas derivadas de la misma son raras. Hasta el 18 % de mayores de 65 años tienen estenosis significativa de la arteria celíaca o mesentérica superior estando asintomáticos, debido a formación de colaterales para compensar la reducción del flujo. Suelen presentar epigastralgia de inicio posprandial, diaria, cesando horas después.

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, confirmándose mediante angio-TAC de abdomen. Se realizará arteriografía cuando el angio-TAC no sea concluyente o se plantee tratamiento endovascular.

La indicación de revascularización es la presencia de síntomas, previniendo el infarto intestinal o isquemia que podría conducir a estenosis intestinal.

El abordaje puede ser endovascular mediante stent o abierto (bypass mesentérico, reimplante mesentérico, endarterectomía transaórtica). Si la anatomía vascular es adecuada, se recomienda revascularización endovascular percutánea ya que la tasa de complicaciones es menor y la supervivencia a largo plazo similar. A pacientes con esperanza de vida más larga, se debe ofrecer abordaje abierto ya que es más duradero.

Introducción

La apendangitis epiploica (AE) es una entidad benigna, poco frecuente, en la cual se produce un infarto isquémico de un apéndice epiploico, bien por torsión, bien por trombosis espontánea de su vena de drenaje, generándose un cuadro de dolor abdominal agudo, similar a una apendicitis o diverticulitis aguda, siendo el TAC el método diagnóstico de elección. Principalmente, el tratamiento de la AE es médico sintomático, ya que su curso clínico es autolimitado en la mayoría de los casos.

Caso clínico

Varón de 26 años con antecedente de apendangitis epiploica en el año anterior con necesidad de ingreso hospitalario para control del dolor, que consulta por urgencias por dolor abdominal en hipogastrio, de inicio súbito, que le recuerda al episodio previo de apendangitis, de mayor intensidad, sin otra clínica asociada. Se realizan analítica de sangre con bioquímica completa, hemograma y coagulación y ecografía abdominal, dentro de la normalidad. Dada la persistencia del dolor bajo analgesia de segundo escalón, se solicita tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste intravenoso que no identifica hallazgos patológicos; no obstante, dado el mal control del dolor, se procede a ingreso hospitalario.

Durante el ingreso, el paciente presenta un estado general aceptable, pero mantiene el dolor abdominal hipogástrico invariable a lo largo del día, consiguiendo cierta mejoría solo con perfusión de morfina. A la exploración abdominal, continúa con dolor a la palpación profunda en una zona concreta de hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal. En vista a la perpetuación de la clínica, se repite el TAC abdominal evidenciándose varias adenopatías en mesocolon de tamaño en el límite de la significación, sin otros hallazgos (Figura 1). Se completa el estudio con endoscopia baja, que resulta completamente normal.

Después de 10 días encontrándonos ante una situación clínica estacionaria, no siendo posible la retirada de la perfusión de morfina por reaparición del dolor, se consensua realizar una laparoscopia exploradora en la cual se evidencia apéndice epiploico necrosado a nivel de colon sigmoide, que se extirpa, sin incidencias. A las 24 horas, el paciente puede ser dado de alta a domicilio, habiéndose resuelto completamente el cuadro de dolor por el que consultó.

Figura 1.

Segundo TAC abdominal con contraste realizado durante el ingreso por persistencia del dolor; ausencia de hallazgos típicos que sugieran apendangitis epiploica.

Discusión

En este caso, nos encontramos ante la infrecuente situación, por un lado, de no alcanzar el diagnóstico mediante el TAC abdominal con contraste intravenoso y, por otro lado, de tener que recurrir al acto quirúrgico para solucionar la AE, ya que, generalmente, su curso es autolimitado alcanzándose la resolución con manejo médico conservador.

Introducción

La gastroenteritis eosinofílica (GE) es una entidad infrecuente, de etiopatogenia poco conocida, caracterizada por una intensa infiltración eosinofílica en al menos una de las capas del estómago y/o el intestino delgado. Su manifestación clínica va a depender esencialmente de la capa predominantemente afectada (mucosa, muscular o serosa).

Caso clínico

Paciente varón de 17 años que ingresa por dolor abdominal, vómitos, diarrea y perdida ponderal de más 15 kg. Afectación del estado general. A su ingreso, se realiza TC de abdomen en el que se objetiva engrosamiento mural edematoso de la práctica totalidad del intestino delgado, de apariencia inflamatoria, así como gran cantidad de ascitis.

Se realiza ileocolonoscopia sin hallazgos y endoscopia oral con edema difuso duodenal (se toman biopsias). Destaca en el hemograma la desorbitada cifra de esoinófilos (> 43% y > 11000 cél/microl) así como elevación de inmunoglobulina E (560 UI/ml).

Se realiza estudio microbiológico de heces, incluyendo parásitos, que resulta negativo. Se descarta también anisakiasis. Dado la llamativa eosinofília periférica, se consulta el caso con Hematología para descartar neoplasia hematológica (síndrome hipereosinófilo y leucemia eosinófila fundamentalmente). Tras amplio estudio (incluyendo estudio genético de las principales anomalías relacionadas), se descarta síndrome mieloproliferativo. Ante la mala evolución del paciente, tras haber excluido razonablemente otras causas de eosinofília y con la alta sospecha de GE eosinofílica se inicia tratamiento con esteroides intravenosos. Excelente evolución clínica desde entonces con recuperación completa del paciente.

Días más tarde se recibe el informe anatomopatológico de las biopsias duodenales que revela intenso infiltrado inflamatorio principalmente constituido por eosinófilos (supera los 25 eosinófilos CGA).

Figura 1

Edema difuso de la mucosa duodenal, con algunas áreas petequiales, sin úlceras ni erosiones.

Discusión

La GE es una entidad rara, y dado lo inespecífico de sus síntomas, va a requerir un alto índice de sospecha, especialmente en las formas leves y en las que no hay afectación mucosa en las que la biopsia endoscópica no es concluyente. La etiopatogenia no es del todo conocida pero la mayoría de los autores reconocen la intervención de una etiología alérgica en gran parte de los pacientes.

Los tres pilares diagnósticos serán la presencia de síntomas gastrointestinales, la demostración por biopsia de infiltración por eosinófilos de una o más áreas gastrointestinales y la exclusión de otras causas de eosinofília periférica/tisular.

Actualmente, no hay datos que respalden las pruebas rutinarias de alergia alimentaria en pacientes con GE en ausencia de síntomas de alergia alimentaria mediados por IgE. Los corticoides continúan siendo el pilar del tratamiento y se han demostrado eficaces en niños y adultos.

Introducción

El vólvulo de colon consiste en la torsión de una parte del colon sobre su eje mesentérico dando lugar a un cuadro clínico de obstrucción intestinal. La localización más frecuente es el sigma (40-80%) seguido del vólvulo de ciego (10-40%). Existen distintos tipos de vólvulo de ciego: tipo 1 (el ciego se pliega en sentido horario en su eje largo, axial), tipo 2 (en este caso se pliega en sentido antihorario junto con una porción de íleon terminal) y el tipo 3 o báscula cecal (el ciego se pliega en sentido craneal). Este último tipo representa solo el 20% de los vólvulos cecales. Es más frecuente en mujeres y ancianos. El tratamiento de elección es la resección y anastomosis ileocólica.

Caso clínico

Varón de 80 años con antecedentes de carcinoma escamoso de pulmón resecado, enfermedad renal crónica secundaria a poliangeitis microscópica en hemodiálisis, y antecedente quirúrgico de hernia inguinal. Acude al servicio de urgencias por dolor en fosa iliaca derecha e hipogastrio asociando vómitos y estreñimiento de 3 días de evolución. A la exploración, el paciente se encontraba con aceptable estado general, ligera tendencia a la hipotensión arterial, abdomen distendido y con dolor a la palpación en fosa iliaca derecha. En analítica sanguínea destacaba elevación de reactantes de fase aguda. Se realizó una tomografía axial computerizada de urgencia describiéndose una báscula cecal. Dados los antecedentes del paciente y a que en este caso el vólvulo no condicionaba una obstrucción, se decidió manejo conservador por diagnóstico de cuadro suboclusivo. Durante el ingreso se realizó colonoscopia que no mostró datos de sufrimiento intestinal. El paciente evolucionó favorablemente, con resolución del cuadro.

BASCULA CECAL

Imagen de corte sagital de tac de abdomen en el que llama la atención la disposición del ciego, que se pliega sobre si mismo en su eje anteroposterior, con una válvula ileocecal de orientación lateralizada. Hallazgos que sugieren báscula cecal.

Rx de abdomen

Radiografía de abdomen en decúbito supino con leve dilatación de colon.

Discusión

La báscula cecal es una causa infrecuente de obstrucción intestinal. Es frecuente la presencia de una brida que ocluye el colon ascendente y favorece la flexión ascendente del ciego, lo que provoca una obstrucción intestinal. El tratamiento de elección es la resección y anastomosis ileocólica. La colonoscopia diagnóstica es útil en ocasiones, pues además permite establecer la viabilidad de la mucosa y puede conseguir la desvolvulación, aunque en el caso de vólvulos cecales no se suele recomendar como tratamiento debido a su escasa tasa de éxito de desvolvulación. Un alto índice de sospecha y un tratamiento precoz son fundamentales para evitar complicaciones.

Sin embargo y como hemos visto en ocasiones puede presentarse como variante anatómica sin producir una obstrucción intestinal completa, siendo un hallazgo que no requiere de ninguna actuación adicional.

Introducción

El carcinoma neuroendocrino de colon es reconocido como una entidad clínico-patológica rara comparada con el adenocarcinoma colorrectal, el tumor carcinoide y el carcinoma neuroendocrino pulmonar. Su comportamiento biológico es más agresivo comparado con el adenocarcinoma con diseminación metastásica más precoz.

Caso clínico

Mujer de 65 años sin alergias medicamentosas conocidas, sin factores de riesgo cardiovascular ni hábitos tóxicos. Como antecedentes personales destaca hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox.

Acude a urgencias derivada por su Médico de Atención Primaria por astenia y pérdida de peso de más de un mes de evolución, junto con episodios de enrojecimiento facial, taquicardia y aumento de las deposiciones.

A la exploración física hemodinámicamente estable, afebril, abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho con hepatomegalia de 4 traveses de dedo sin signos de irritación peritoneal.

Se realiza analítica sanguínea donde destaca AST 90, ALT 48, GGT 2408, ALP 705 con bilirrubina total normal sin anemización y con marcadores tumorales en rango a excepción de un leve aumento del CEA 125 (U/mL).

Se decide hospitalización y se realiza TAC toracoabdominal que muestra hallazgos altamente sugestivos de neoplasia en ángulo hepático del colon con metástasis ganglionares y hepáticas. Tras la prueba de imagen se lleva a cabo una colonoscopia en la que se objetiva la lesión descrita en el TAC y se toman muestras para estudio de anatomía patológica.

Los resultados de anatomía patológica informan sobre un carcinoma neuroendocrino de célula pequeña junto a fragmentos de mucosa de intestino grueso con cambios adenomatosos tipo adenoma tubular con displasia de bajo grado con positividad para sinaptofisina CK AE1/AE3 y CDX2 y negatividad para CK20 y cromogranina con un Ki67 del 85%.

La paciente se presenta en comité oncológico y se decide tratamiento con quimioterapia paliativa con carboplatino y etopósido e inclusión en la unidad de cuidados paliativos.

Figura 1

Masa polipoidea de aproximadamente 4 cm localizada en ángulo hepático del colon con adenopatías en el meso adyacente, compatible con proceso neoformativo. Hígado aumentado de tamaño por la presencia de múltiples lesiones ocupantes de espacio compatibles con metástasis.

Discusión

La mayoría de casos de carcinoma neuroendocrino de colon y recto suelen presentar un pronostico infausto. De hecho, una gran cantidad de tumores han metastatizado en el momento del diagnóstico, siendo el subtipo de células pequeñas la variedad que metastatiza con mayor asiduidad, sobre todo en el hígado como en el caso que presentamos aunque también lo puede hacer en hueso, pulmón y peritoneo. La cirugía es el único tratamiento curativo pero dada la rápida evolución, el manejo suele incluir tratamiento coadyuvante con quimioterapia y/o radioterapia. En este caso se decide tratamiento con quimioterapia paliativa debido a la cantidad de lesiones hepáticas.

Introducción

Los apéndices epiploicos son pequeñas protusiones de tejido graso rodeadas de peritoneo con una arteria y una vena central que se encuentran a lo largo del intestino grueso en el borde antimesentérico.

La obstrucción del pedículo vascular, ya sea secundaria a torsión o a trombosis de éste da lugar a un proceso inflamatorio denominado apendangitis epiploica causado por isquemia del tejido.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 63 años con intolerancia a buscapina y algidol, sin hábitos tóxicos. Como antecedentes médicos destacan cólicos renales de repetición, SAOS tributaria de CPAP nocturna, hernia de hiato, hernias discales C3-C4 y L4-L5. Intervenida de apendicectomía y ligadura tubárica. Sin tratamiento crónico a destacar.

Acude a urgencias por episodios de dolor autolimitados tipo cólico en fosa iliaca izquierda de tres días de evolución y diarrea sin productos patológicos. Afebril. No refiere nauseas ni vómitos.

A la exploración física hemodinámicamente estable, abdomen distendido, globuloso y doloroso a la palpación en fosa iliaca izquierda con defensa. No masas ni megalias. No edemas en miembros inferiores.

Se realiza analítica sanguínea que muestra leve elevación de PCR (17.5 mg/L). Las radiografías de tórax y abdomen no muestran alteraciones.

Tras analgesia se reevalúa a la paciente y por persistencia de dolor se solicita una ecografía abdominal que se convierte en TC abdomino-pélvico con contraste IV, diagnosticándose apendangitis epiploica aguda con mínimo liquido libre.

Previa al alta la paciente es valorada por Cirugía General y es dada de alta a domicilio con tratamiento conservador y resolución del cuadro.

Figura 1

Imagen ovoide de 1.6 cm de diámetro aproximado, densidad grasa con el signo del anillo hiperatenuante y con cambios inflamatorios en la grasa circundante al mismo. Estos hallazgos son sugestivos de apendagitis epiploica. Mínima lengüeta de líquido libre en pelvis.

Discusión

La apendangitis epiploica es una entidad benigna y constituye un motivo de dolor abdominal que suele ser autolimitada. La presentación clínica más común es de dolor abdominal agudo o subagudo localizado en fosa iliaca izquierda. El diagnóstico puede hacerse a través de pruebas de imagen (ecografía abdominal y/o TC abdominal), teniendo en cuenta la diverticulitis aguda y apendicitis en el diagnóstico diferencial.

En la mayoría de los casos el manejo suele ser conservador con antiinflamatorios +/- opioides. La cirugía se reserva para casos en los que aparecen síntomas relacionados con complicaciones (obstrucción, abscesos, compromiso vascular…).

Introducción

El síndrome de pinza aortomesentérica o síndrome de Wilkie es una compresión de la tercera porción duodenal entre la aorta y la arteria mesentérica superior en situaciones de pérdida ponderal importante. Es más frecuente en mujeres y adultos jóvenes.

Clínicamente aparece dolor abdominal postpandrial intermitente, náuseas, vómitos, intolerancia alimentaria y distensión abdominal

El diagnóstico es clínico, reforzándose con estudio radiológico mediante TAC abdominal

El manejo inicial debe ser conservador, con colocación de sonda nasogástrica y medidas higiénico dietéticas. En ausencia de respuesta, se valorará tratamiento quirúrgico mediante duodenoyeyunostomía, gastroyeyunostomía o la sección del ligamento de Treitz (técnica de Strong).

Caso clínico

Mujer de 42 años con antecedente ERGE tratada con funduplicatura total de Nissen, reconvertida a funduplicatura parcial de Toupet por clínica de disfagia. Se realiza TAC abdominal por persistir con síntomas de dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos, con hallazgos de pinza aortomesentérica. Se decide intervención quirúrgica realizándose duodenoyeyunostomía. Tras ello ha continuado con persistencia de los síntomas, dolor abdominal refractario, que aumenta con la ingesta alimentaria, y necesidad de toma de buscapina en cada ingesta.

Ante persistencia de clínica, y tras acudir en numerosas ocasiones a urgencias, se realizó TAC abdominal 6 meses después de intervención quirúrgica , con disminución del ángulo aortomesentérico y distancia aortomesentérica, hallazgos compatibles con síndrome de pinza aortomesentérica a pesar de intervención, con vena renal izquierda de calibre filiforme a su paso y dilatación postestenótica , y desarrollo de circulación colateral a nivel de la pelvis renal y uréter, compatible con síndrome del cascanueces. Tras ser valorada por diferentes especialistas, se decide tratamiento por parte de cirugía vascular mediante descompresión del tronco celíaco mediante laparoscopia, neurolisis del plexo vegetativo y derivación de vena renal izquierda.

Figura 1

Cambios postduodenoyeyunostomía, sin evidencia de dilatación gástrica, con cierta distensión del asa anastomótica yeyunal.

Figura 2

Disminución del ángulo aortomesentérico (16º) y distancia aortomesentérica disminuida (5mm), con vena renal izquierda de calibre filiforme a su paso y dilatación posestenótica de hasta 12mm

Discusión

El síndrome de pinza aortomesentérica es una causa poco frecuente de dolor abdominal refractario, ya que suele responder a tratamiento conservador. Para su diagnóstico es necesario tener fundada una alta sospecha clínica y confirmarse a través de TAC de abdomen. El tratamiento por lo general es conservador, con buena respuesta, siendo necesario en ocasiones intervención quirúrgica, con resolución del cuadro. En este caso, tras duodenoyeyunostomía ausencia de mejoría y persistencia de hallazgos radiológicos tras intervención. Se plantea, tras ser evaluada por varios especialistas, descompresión del tronco celiaco mediante laparoscopia además de neurosis del plexo vegetativo y derivación de vena renal izquierda como tratamiento de rescate ante dicha refractariedad.

Introducción

El infarto omental es una isquemia de la grasa del epiplón mayor, generalmente en su porción derecha por torsión del mismo. Suele aparecer en varones entre 30-50 años de edad. Entre las causas más frecuentes se encuentra cirugía abdominal reciente, idiopático (pacientes obesos, niños), ejercicio extenuante, comidas abundantes.

Clínicamente suele presentarse como dolor abdominal en fosa iliaca derecha que aumenta progresivamente sin sintomatología digestiva asociada.

Analíticamente, suele aparecer leucocitosis y elevación de Proteína C Reactiva.

La prueba de imagen de elección es TAC abdomen.

El tratamiento generalmente es conservador, con analgesia, antiinflamatorios y a veces antibióticos. No está consolidado, pero es recomendable revisiones mediante TAC de control anuales durante los siguientes 2-3 años al diagnóstico. Otros autores optan por tratamiento quirúrgico por laparoscopia permitiendo realizar diagnóstico seguro y acorta el tiempo de seguimiento posterior.

Caso clínico

Varón de 50 años con antecedentes previos de trastorno bipolar en tratamiento con antipsicóticos, acude a urgencias con clínica de dolor en Fosa Iliaca Derecha (FID) acompañado de leve diarrea, consultando en dos ocasiones en la misma semana por el mismo motivo. Ausencia de náuseas, vómitos ni fiebre.

A la exploración presentaba dolor abdominal a la palpación en FID con defensa voluntaria, sin masas palpables con Blumberg positivo a ese nivel.

Analíticamente, presencia de leucocitosis (12380) con PCR 5.4, resto anodino.

Se solicita Ecografía de abdomen, en la que se observa mínimo engrosamiento de la pared del íleon terminal imagen nodular en FID de 2.8 x 3.6 cm aproximadamente con presencia de vascularización a la aplicación de técnica Doppler y ecogenicidad grasa discretamente heterogénea, dolorosa a la exploración por lo que se amplía estudio con TAC en el que se observa imagen nodular encapsulada de densidad heterogénea predominantemente grasa con trabeculaciones en su interior, de aproximadamente 30 x 35 mm compatibles con posible infarto omental.

El paciente fue dado de alta con AINES (Dexketoprofeno) con buena evolución

Figura 1

Imagen nodular encapsulada de densidad heterogénea predominantemente grasa con trabeculaciones en su interior, compatible con infarto omental

Discusión

El infarto omental se trata de una entidad poco frecuente. Debe considerarse entre el diagnostico diferencial del dolor abdominal e incluso de abdomen agudo (apendicitis, diverticulitis aguda). El diagnóstico y tratamiento precoz mejora el pronóstico y evita intervenciones quirúrgicas por complicaciones.

Introducción

La diverticulosis yeyunal es una entidad rara, suponiendo un hallazgo incidental en un 2.5% de los estudios radiológicos.

En un 70% de los casos el paciente permanece asintomático, siendo su debut como abdomen agudo muy poco frecuente (solo un 15% de los casos).

La perforación condiciona una elevada mortalidad asociada a un retraso en el diagnóstico.

El diagnóstico de diverticulitis aguda se configura mediante TC, observándose un engrosamiento focal parietal; siendo imperativo realizar un diagnóstico diferencial con pseudoquistes y abscesos.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 64 años en seguimiento en Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), por enfermedad de Crohn A2 L3 B3 intervenida en 2004 colectomía total e ileostomía, en tratamiento de mantenimiento con Adalimumab. Consulta en Urgencias por dolor abdominal generalizado de 24 horas de evolución junto a fiebre de hasta 38.5ºC, sin otra clínica asociada.

A la exploración abdominal presentaba abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación mesogástrica con defensa y sin peritonismo.

En las pruebas complementarias solicitadas en urgencias se evidenció una marcada elevación de los reactantes de fase aguda, solicitándose TC abdominal urgente con contraste en donde se evidenciaron cambios inflamatorios mesentéricos centroabdominales en relación a asas de yeyuno, objetivándose divertículo yeyunal perforado con colección aérea de 32 mm (Figura 1).

Se decide inicialmente manejo conservador con antibioterapia i.v y fluidoterapia, dados los antecedentes de la paciente. Durante el ingreso la paciente presenta buena evolución clínico-analítica, no obstante en TC abdominal con contraste i.v de control se evidencia empeoramiento radiológico con aumento de los cambios inflamatorios y aumento de tamaño de la colección (56x41 mm)(figuras 2 y 3) por lo que se decide laparotomía exploradora en la que se evidencia un plastrón inflamatorio que engloba tres divertículos yeyunales, uno de ellos perforado realizándose aspirado, lavado de cavidad peritoneal y diverticulectomía.

La paciente tras la intervención presenta buena evolución clínico-analítica siendo dada de alta.

Figura 1

Imagen radiológica en donde apreciamos diverticulitis yeyunal perforada.

Figura 2

Imagen radiológica en donde objetivamos colección abscesificada peridiverticular.

Figura

Imagen radiológica en donde objetivamos colección abscesificada peridiverticular.

Discusión

La diverticulosis intestinal es una entidad poco frecuente, cursando de forma asintomática la mayoría de los caso y con clínica inespecífica. Esto hace que suponga un desafío diagnóstico, ocasionando en muchos casos un retraso en el diagnóstico, lo que incrementa notablemente la mortalidad de ésta (20-30%) en los casos complicados.

La estrategia terapéutica se basa en el manejo conservador en los casos no complicados y optando por la cirugía si existe complicación o mala evolución.

Introducción

La impactación fecal es una entidad clínica habitual que, de forma infrecuente, puede complicarse con una colitis estercorácea. La colitis suele afectar al colon sigmoide y recto y se produce porque la impactación fecal aumenta la presión intraluminal del colon produciendo distensión, isquemia, necrosis y úlceras en la pared colónica.

Caso clínico

Varón de 19 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés, acude a Urgencias por estreñimiento de 4 días de evolución con empeoramiento clínico y dolor abdominal desde hace 24 horas. Refiere transgresión dietética previa al inicio del cuadro (ingesta abundante de dátiles e higos chumbos).

Exploración: abdomen distendido, doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal. Tacto rectal: ampolla vacía. Rx de abdomen: dilatación de marco cólico y ausencia de gas distal. Se realiza TC: colon sigmoide y descendente con pérdida de la haustración, hipercaptación parietal, ingurgitación de la grasa pericólica y mínima cantidad de líquido libre en gotiera parietocólica izquierda y pelvis; en relación con colitis inespecífica. A nivel de colon sigmoide se identifica un cambio de calibre secundario a material fecaloideo (4 cm de longitud) con distensión y abundante contenido en colon proximal; colon sigmoide distal colapsado. Se inicia tratamiento con laxantes y enemas de limpieza siendo poco efectivos, por lo que se decide realizar rectosigmoidoscopia. En endoscopia se visualiza fecalito impactado a nivel de sigma que se desimpacta con insuflación y lavado a presión, con salida de abundantes heces semilíquidas posteriormente. La mucosa a este nivel se encuentra edematosa y eritematosa, con varias úlceras superficiales y extensas fibrinadas, se toman biopsias que son compatibles con colitis isquémica. Tras 24 horas de observación y evolución favorable el paciente es dado de alta.

Figura 1

Radiografía de abdomen: dilatación de marco cólico y ausencia de gas distal.

Figura 2

TC abdominal: fecaloma en sigma y datos radiológicos de colitis inespecífica.

Figura 3

Endoscopia: mucosa visible tras desimpactación de fecaloma en sigma, eritematosa, edematosa y con úlceras fibrinadas.

Discusión

La colitis estercorácea es una entidad infrecuente pero potencialmente mortal que se presenta con más frecuencia en paciente ancianos y frágiles. El uso de contrastes baritados o la ingesta de alimentos ricos en fibra también pueden ser desencadenantes de esta entidad en pacientes sin otros factores de riesgo. Debemos sospechar esta afectación cuando en la TC encontremos un fecaloma asociado a engrosamiento de la pared colónica y estriación de la grasa pericolónica. La impactación fecal requiere tratamiento inmediato, idealmente mediante desimpactación manual o con enemas, o en segundo lugar, endoscópica, para evitar el desarrollo de una colitis que puede derivar a peritonitis, hemorragia o perforación.

Introducción

La colitis neutropénica es un síndrome caracterizado por fiebre, diarrea, dolor abdominal y engrosamiento de la pared del colon >4 mm en pacientes con neutropenia tras tratamiento quimioterápico. El pronóstico es malo, con una mortalidad >50%, siendo las principales causas de muerte la perforación intestinal y la sepsis.

Caso clínico

Mujer de 62 años con diagnóstico reciente de adenocarcinoma de pulmón estadio IV, que inicia quimioterapia e inmunoterapia (carboplatino, sacituzumab y pembrolizumab). La paciente ingresa a las 72 horas por fiebre, diarrea, dolor abdominal, neutropenia severa (200 N/mm3) y hallazgos en TC de cambios inflamatorios a nivel de apéndice cecal sugestivos de tiflitis (Figura 1). Se instaura antibioterapia, presentando mejoría inicial pero posteriormente la paciente comienza con episodios de rectorragia con inestabilidad hemodinámica y anemización con necesidad de transfusión de hemoderivados. En este contexto se realiza angioTC de abdomen evidenciándose perforación a nivel de colon transverso (Figura 2). Se interviene de urgencia observando un colon isquémico desde ciego hasta sigma, confirmándose perforación en colon transverso. Se realiza colectomía subtotal con anastomosis ileosigmoidea. En el 7º día post-operatorio vuelve a presentar rectorragia con anemización en rango transfusional. Se realiza colonoscopia objetivando recto y sigma con mucosa edematosa, eritematosa y exudados, y a nivel de la anastomosis ileosigmoidea se visualiza una úlcera que ocupa >75% de la circunferencia con vaso visible, sobre la que se realiza terapéutica endoscópica con adrenalina y hemoclips. La paciente presenta deterioro clínico progresivo posteriormente y finalmente fallece por insuficiencia respiratoria agravada por progresión de su enfermedad de base.

Figura 1

Corte axial de TC en el que se visualizan cambios inflamatorios a nivel de apéndice cecal (tiflitis)

Figura 2

Corte coronal de TC que muestra perforación en colon transverso (flecha verde).

Discusión

La colitis neutropénica es una complicación poco frecuente pero que ha ido en aumento en los últimos años debido a la mayor administración de quimioterapéuticos, y que presenta una alta mortalidad. Debemos tenerla presente en el diagnóstico diferencial de un paciente con diarrea o rectorragia y neutropenia con hallazgos radiológicos de engrosamiento de la pared cecal. El reconocimiento precoz de esta patología podría evitar un pronóstico infausto. El tratamiento consiste en instaurar medidas de mantenimiento (ayuno, sueroterapia, reposición de electrolitos), antibioterapia de amplio espectro y corrección de la cifra de neutrófilos. La intervención quirúrgica está reservada para los casos de perforación intestinal o inestabilidad hemodinámica secundaria a hemorragia digestiva persistente o sepsis no controlada.

Introducción

El síndrome de Good es una inmunodeficiencia adquirida muy poco frecuente que, entre sus manifestaciones, cursa con diarrea crónica malabsortiva. Y aunque la clínica gastrointestinal pueda ser florida, la afectación mucosa no muestra hallazgos microscópicos definitorios, pudiendo simular histológicamente a la enfermedad inflamatoria intestinal.

Caso clínico

Mujer de 55 años intervenida de timoma e infecciones respiratorias de repetición, con diagnóstico reciente de síndrome de Good. Es remitida a consulta para estudio de diarrea de un año de evolución, con varias deposiciones diarias sin productos patológicos, tenesmo ni nocturnidad, y pérdida ponderal no cuantificada. Una primera ileocolonoscopia muestra colitis segmentaria leve en colon ascendente y recto, y las biopsias informan de colitis crónica con actividad inflamatoria confinada a la mucosa, distorsión glandular y criptitis. El resto del estudio es normal (coprocultivos, serología para citomegalovirus, gastroscopia, enterorresonancia), pero ante la repercusión clínica y la imposibilidad de descartar una enfermedad inflamatoria intestinal incipiente, se inicia budesonida empírica, con alivio sintomático parcial.

Dadas las dudas diagnósticas, meses después se decide nueva colonoscopia, y las biopsias describen distorsión arquitectural difusa con bifurcaciones, ramificaciones y pérdida glandular, criptitis, abscesos crípticos e incremento de los fenómenos apoptóticos, así como muy escasa infiltración de la lámina propia y ausencia de células plasmáticas en la misma (Figura 1), hallazgos que orientan más a colitis asociada a hipogammaglobulinemia que a enfermedad inflamatoria intestinal.

Figura 1

A: Lámina propia ocupada por infiltrado inflamatorio mixto, distorsión arquitectural glandular. B: Criptitis neutrofílica (flechas). C: Absceso críptico con cúmulos de neutrófilos en la luz glandular (flecha). D: Apoptosis (flechas). Nótese la escasa cantidad de células plasmáticas en lámina propia.

Discusión

El síndrome de Good es una inmunodeficiencia por déficit de anticuerpos, y la diarrea crónica es frecuente en estos pacientes, siendo su origen multifactorial: el aislamiento de patógenos (citomegalovirus, salmonella no tiphy), fenómenos de disbiosis por sobrecrecimiento bacteriano intestinal, hiperplasia nodular linfoide reactiva de delgado y una disregulación inmune que condiciona este estado inflamatorio y que puede simular una enfermedad inflamatoria intestinal, fenómeno que conocemos como EII-like. Son muchas más las inmunodeficiencias que cuentan con este patrón histológico, encontrando cambios inflamatorios crónicos como atrofia vellositaria, alteración arquitectural glandular, criptitis neutrofílica, fenómenos apoptóticos frecuentes, e incluso granulomas no caseificantes. Esta diarrea no suele responder al tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas3. En cambio, los corticoides e inmunosupresores (azatioprina, anti-TNFs) parecen arrojar resultados algo más esperanzadores como ya se están describiendo en algunas series.

Casos como este deben recordarnos incluir los síndromes de inmunodeficiencia en el diagnóstico diferencial de la diarrea crónica. Además, consideramos que añadir el análisis de poblaciones de células plasmáticas al protocolo de biopsias de estudio de dicha diarrea podría tener rentabilidad diagnóstica, aportando claridad entre la EII y la EII-like.

Introducción

El coriocarcinoma es un cáncer agresivo que forma parte del espectro de enfermedades trofoblásticas gestacionales. Se caracteriza por ser productor de fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-HGC). Siempre está precedido de un embarazo, de término, ectópico, aborto o molar.

Tiene gran capacidad de angioinvasión y facilidad de metastatizar. El retroperitoneo es la localización inicial de las metástasis en el 70-80%, seguido de los pulmones. La invasión del tubo digestivo, en cambio, ocurre en menos del 5% de los casos.

Presentamos el caso de una paciente que ingresa con sospecha de embarazo ectópico y finalmente es diagnosticada de coriocarcinoma colónico metastásico.

Caso clínico

Mujer de 41 años, con dos partos previos, que ingresa inicialmente en Ginecología con sospecha de embarazo ectópico por elevación marcada de beta-HCG con test de embarazo positivo. Durante ingreso se realiza TC abdomen que muestra masa endoluminal en sigma con adenopatías locorregionales, retroperitoneales y metástasis hepáticas. Ante hallazgos de TC, se sospecha coriocarcinoma vs adenocarcinoma de sigma con producción de BHCG paraneoplásica, cualquiera de ellos estadio IV.

Se realiza colonoscopia con tatuaje y toma de biopsias de la neoplasia de sigma. El estudio inmunohistoquímico muestra expresión nuclear conservada de las proteínas MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). En informe final de anatomía patológica se describe un tumor sólido de alto grado poco diferenciado, probablemente coriocarcinoma (CK7, GATA3 y SALL4 positivos y BHCG positivo en aisladas células).

Tras iniciar tratamiento con poliquimioterapia dirigida se produce normalización de niveles de beta-HCG y excelente respuesta metabólica de las metástasis hepáticas, aunque estabilidad de la lesión de sigma y progresión ganglionar retroperitoneal, por lo que finalmente se asume diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional tipo coriocarcinoma estadio FIGO IVB (puntuación escala OMS >13, por tanto, muy alto riesgo). Se valora el caso en comité oncológico multidiscipllinar por la progresión ganglionar, y se decide sigmoidectomía de la neoplasia de sigma y exéresis del conglomerado adenopático retroperitoneal. Actualmente se encuentra pendiente de confirmación histológica de la pieza quirúrgica.

Figura 1

Corte coronal de PET-TC que muestra intensa actividad metabólica a nivel de sigma, coincidente con neoplasia a dicho nivel

Figura 2

Corte coronal de PET-TC que muestra intensa actividad metabólica a nivel de conglomerado adenopático retroperitoneal

Figura 3

Corte coronal de TC que muestra gran hepatomegalia y afectación metastásica hepática. DIU uterino.

Discusión

El pronóstico del coriocarcinoma es bueno, incluso en casos metastásicos, al tratarse de uno de los tumores más sensibles a la quimioterapia. En estadio metastásico, presenta una tasa de supervivencia a los 5 años del 70-80%.

Se han descritos casos de coriocarcinoma primario casi en cualquier localización, aunque la invasión del tubo digestivo es infrecuente. En caso de presentarse, suele manifestarse en forma de hemorragia digestiva, dada la marcada tendencia hemorrágica del tumor por su origen trofloblástico.

Introducción

Ocasionalmente nos encontramos con casos extremadamente inusuales y desafiantes. Presentamos un intrigante caso clínico que involucra la coexistencia de un cáncer colorrectal y una coriocarcinoma, resaltando la importancia de un enfoque médico multidisciplinario para abordar esta extraordinaria presentación clínica.

Caso clínico

Mujer de 41 años sin antecedentes de interés que ingresa inicialmente a cargo de ginecología el con sospecha de gestación de localización incierta por cuadro de elevación de B-HCG y malestar general y náuseas de casi 1 mes de evolución (en casa hubo proceso viral 1 mes previo y tras recuperación de este, comenzó con dicha sintomatología).

Durante el ingreso se realiza ecografía transvaginal sin evidencia de gestación.

Se realiza TC toracoabdominal que muestra engrosamiento de sigma con adenopatías patológicas locorregionales (Figuras 1 y 2) así como múltiples lesiones hepáticas sugestivas de metástasis. Ante estos hallazgos se solicita endoscopia digestiva baja.

En la colonoscopia se encuentra a 30 cm de margen anal lesión polilobulada excrecente de aspecto infiltrativo por la que se tomas biopsias.

Según los resultados anatomopatológicos de la muestra biopsiada en la colonoscopia, la muestra presenta un componente superficial de adenocarcinoma al menos intramucoso con fenotipointestinal ( CK20 y CDX2 positivos) identificándose en algunos fragmentos, un segundo componente de tumor sólido de alto grado poco diferenciado (CK7, GATA3 y SALL4 positivos y BHCG positivo en aisladas células). Este perfil inmunohistoquímico y dados los antecedentes clínicos, son compatibles con una metástasis de coriocarcinoma.

En el PET-TC realizado todos los hallazgos morfológicos captaban con alta intensidad.(Figura 3)

Se decide tratar a la paciente con QT sistémica durante 8 semana (protocolo de coriocarcinoma extendido) y reevaluar consiguiendo remisión completa de metástasis hepáticas en PET-TC de control persistiendo captación en adenopatías retroperitoneales.

Ante la respuesta de remisión parcial se decide realizar sigmoidectomía y vaciado ganglionar (por persistencia de captación en el PET-TC de algunos ganglios mesentéricos y retroperitoneales).

Actualmente la paciente esta realizando quimioterapia adyuvante con buena evolución.

Figura 1

Proyección coronal de TC de abdomen donde se observa engrosamiento de sigma.

Figura 2

Proyección axial de TC de abdomen donde se observa lesión hepática sugestiva de metástasis.

Figura 3

Imagen de PET-TC donde se observa actividad hipermetabólica en el sigma, en las lesiones hepáticas y en adenopatías retroperitoneales.

Discusión

La simultaneidad de un cáncer colorrectal y un coriocarcinoma con metástasis superpuesta es una rareza médica. Este caso resalta la complejidad de la oncología y la importancia de un abordaje multidisciplinar. Sin el enfoque ginecológico podríamos haber realizado un diagnóstico errado, ya que sería difícil pensar en una neoplasia trofoblástica gestacional de tipo coriocarcinoma con una metástasis en el sigma que simula una neoplasia de sigma extendida, teniendo las dos patologías un pronóstico y una respuesta al tratamiento oncoespecífico muy diferente.

Introducción

La presencia de un cuerpo extraño en el colon es una urgencia quirúrgica poco frecuente, más si está asociada a enfermedad diverticular. Se presenta el caso de una mujer de 75 años con un cuerpo extraño en sigma con datos de diverticulitis aguda.

Caso clínico

Mujer de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular anticoagulada, prótesis de cadera y apendicectomía que acudió a urgencias refiriendo dolor abdominal y diarrea con restos hemáticos, después de un período de estreñimiento. Se encontraba hemodinámicamente estable y a la exploración física presentaba dolor a la palpación de fosa iliaca izquierda sin irritación peritoneal. Analíticamente se detectó elevación de reactantes de fase agua (leucocitosis con neutrofilia y PCR 268). Se realizó TC de abdomen sin contraste donde se describía un cuerpo extraño intraluminal en el sigma, con cambio de calibre y engrosamiento distal de las paredes del sigma sugestivo de origen inflamatorio vs neoplásico. Se realizó rectosigmoidoscopia donde se apreciaban en sigma distal, numerosos divertículos con importante edema mucoso que condicionaba estenosis que se logró franquear. Proximal a esta zona se observaba un cuerpo extraño (concha) que se extrajo con una cesta y la mucosa alrededor se encontraba hiperémica con úlceras superficiales, sugestivo de origen isquémico que se confirmó histológicamente. La paciente presentó buena evolución clínica, con desescalada de antibioterapia a Ceftriaxona y reintroducción progresiva de la dieta. Fue dada de alta a los 6 días encontrándose asintomática y con buena tolerancia oral.

Figura 1

TC de abdomen: cuerpo extraño en sigma, con cambio de calibre y engrosamiento distal de la pared sugestivo de origen inflamatorio vs neoplásico.

Figura 2

Endoscopia: importante edema en sigma y una vez sobrepasada la estenosis, mucosa isquémica con cuerpo extraño (concha) que se extrae con cesta.

Figura 3

Cuerpo extraño (concha) una vez extraído.

Discusión

La diverticulosis colónica es una enfermedad muy frecuente que afecta a dos tercios de la población mayor de 60 años. La impactación de un cuerpo extraño en el sigma se ha relacionado con diverticulitis, aunque es una causa poco frecuente. Se cree que los cambios estructurales asociados con la diverticulosis, como la tortuosidad de la luz y la estenosis y el engrosamiento mural son factores favorecedores para que se alojen cuerpos extraños. En nuestro caso, se desconoce si la impactación del cuerpo extraño fue el desencadenante de la diverticulitis o si la estenosis ocasionada por la diverticulitis provocó la retención del cuerpo extraño.

Introducción

Con el desarrollo de nuevos fármacos, la mejoría de herramientas diagnósticas y tras el nuevo consenso STRIDE-II (selección de objetivos terapéuticos en EII), la curación mucosa ha pasado a ser un nuevo objetivo de cara al tratamiento de pacientes con EC dado que se ha demostrado que en fases tempranas predice remisión sostenida y puede estar asociada con reducción de hospitalizaciones y cirugías. Clásicamente en el seguimiento se han empleado datos clínicos y biomarcadores serológicos tales como la proteína C reactiva o la calprotectina fecal, si bien existe pobre correlación entre dichas pruebas y el índice de actividad de la enfermedad.

Material y métodos

Revisamos los pacientes diagnosticados de Enfermedad de Crohn con afectación de ID a los que se les realizó estudio de cápsula endoscópica (VCE), entero-RNM y calprotectina fecal entre 2019-2022.

Resultados

Realizamos un estudio observacional retrospectivo donde se analizaron 68 pacientes. De estos, 34 fueron excluidos por presentar: estudio de VCE y entero-RNM separados en un intervalo mayor de un año (17 pacientes); retención de la VCE (4 pacientes); contraindicación para estudio de VCE por enfermedad estenosante (13 pacientes).

En los 34 pacientes restantes se observó que un grupo de 16 pacientes (47%) presentaron en la VCE hallazgos de enfermedad inflamatoria activa en forma de yeyunitis/ileitis con entero-RNM normal (Figura 1-2-3-4). En el grupo analizado 10 pacientes (62,5%) presentaron cifras de calprotectina normal, 4 cifras elevadas (25%) y 2 pacientes (12,5%) no tenían realizada la calprotectina.

Se observó otro grupo de 18 pacientes (53%) que presentaron hallazgos concordantes entre la VCE y la entero-RNM. En este grupo, se definieron dos subgrupos: Uno de 10 pacientes (55,55%) que presentaron afectación en ambas pruebas, teniendo 5 de los mismos cifras de calprotectina elevada mientras que los 5 restantes presentaron cifras de calprotectina normal. En el otro subgrupo, 8 pacientes (44,45%) no presentaron afectación intestinal, 3 de los cuales tenían calprotectina elevada y 5 calprotectina normal.

Figura 1

Paciente diagnosticado de Ec ileal con entero-RNM sin hallazgos y datos de ileitis en VCE.

Figura 2

Paciente diagnosticado de Ec ileal con entero-RNM sin hallazgos y datos de ileitis en VCE.

Figura 3

Paciente diagnosticado de EC ileo-colónica con entero-RNM sin hallazgos y datos de yeyunitis aftosa en la VCE.

Figura 4

Paciente diagnosticado de EC ileo-colónica con entero-RNM sin hallazgos y datos de yeyunitis aftosa en la VCE.

Conclusiones

En nuestra experiencia, si bien un alto porcentaje de pacientes presenta adecuada concordancia entre la entero-RNM y la VCE, existe un porcentaje no desdeñable de pacientes que tienen pobre correlación, quedando por tanto sin tratamiento médico óptimo. La VCE proporciona una cuantificación precisa de actividad inflamatoria, junto con una adecuada valoración de la curación mucosa y es por ello por lo que debería implementarse en los algoritmos para el seguimiento estrecho.

Introducción

El linfangioma quístico es un tumor benigno muy infrecuente secundario a la obstrucción de los canales linfáticos. Su localización más habitual es en cabeza y cuello (70%) y axila (20%), siendo inusual la localización intraabdominal (5%). El diagnóstico suele ser en la infancia, aunque la mayoría de los casos cursan de forma asintomática. Los síntomas son variados e inespecíficos, como dolor abdominal, anemia, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal, rotura o infección.

Presentamos el caso de un paciente con linfangiomatosis quística mesentérica con debut clínico en la edad adulta.

Caso clínico

Varón de 33 años en estudio por anemia ferropénica diagnosticada tras clínica de astenia de meses de evolución sin otra sintomatología acompañante. Como antecedente apendicectomía en la infancia con hallazgo exploratorio de múltiples quistes mesentéricos que se biopsian, siendo compatibles con linfangiomas quísticos con pérdida de seguimiento posterior.

En la exploración física objetivamos palidez mucocutánea franca sin otros hallazgos significativos. Analíticamente anemia microcítica e hipocrómica con hemoglobina de 6g/dl (última hemoglobina conocida 6 meses antes de 14g/dl).

Se realiza estudio con gastroscopia y colonoscopia que es normal, y videocápsula endoscópica que identifica a nivel de íleon medio al menos tres segmentos de intestino con vellosidades engrosadas y blanquecinas, en su parte más proximal afectación circunferencial con sangrado activo en babeo. Completamos el estudio con TAC abdominal con contraste y enterorresonancia todo ello compatible con linfangiomatosis poliquística mesentérica.

Se propuso al paciente intervención quirúrgica que rechazó. Actualmente el paciente presenta resolución de la anemia y se encuentra asintomático tras tratamiento conservador con hemoderivados e hierro parenteral.

Figura 1

Engrosamiento mural de íleon medio-distal en TC abdominal con contraste

Figura 2

Múltiples lesiones pseudonodulares milimétricas en enteroRMN.

Figura 3

Lesiones compatibles con linfangiomas en videocápsula endoscópica.

Figura 4

Sangrado venoso en babeo en videocápsula endoscópica.

Discusión

La linfangiomatosis quística mesentérica es una entidad infrecuente de la que no disponemos en la actualidad protocolos diagnósticos ni terapéuticos. Las pruebas de imagen no son concluyentes para el diagnóstico, alcanzándose este únicamente mediante estudio anatomopatológico tras excisión quirúrgica, siendo este el gold estándar de tratamiento. Ante la ausencia de tratamiento, los linfangiomas quísticos pueden aumentar de tamaño y provocar síntomas. La capacidad de malignización es excepcional.

Introducción

El sangrado de origen diverticular es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja (20-55%). La mayoría de los casos, el sangrado cede de forma autolimitada con tratamiento conservador, pero hasta en un 10-20% de los casos va a requerir tratamiento activo. Los tratamientos disponibles actualmente son variados, pero uno de los que mayor eficacia ha demostrado, es la embolización arterial.

Caso clínico

Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, presentamos el caso de un varón de 65 años que entra en contacto con nuestro medio hospitalario debido a hematoquecia.

Dada la persistencia del mismo, se realiza un angio-TC abdominal, con hallazgo de un divertículo con punto de sangrado activo a nivel de colon descendente. Dada la identificación el punto sangrante se procede posteriormente a su embolización arterial por parte del servicio de radiología intervencionista.

Tras el procedimiento, se llevó a cabo una colonoscopia en la que se pudo observar la imagen del divertículo implicado con un coágulo adherido, lo que confirmó el diagnóstico y la efectividad del tratamiento. Además, fue posible la evaluación completa del colon a fin de descartar la presencia de otros divertículos o lesiones.

Figura 1

Imagen del divertículo implicado con el coágulo adherido obtenida durante la colonoscopia.

Figura 2

Imagen del divertículo implicado con el coágulo adherido obtenida durante la colonoscopia.

Discusión

Con este caso queremos resaltar la alta efectividad de la embolización arterial selectiva como tratamiento de la hemorragia digestiva baja secundaria a divertículos con punto de sangrado identificable, consiguiendo hemostasia hasta en el 90% de los casos, así cómo, la baja tasa de complicaciones derivadas de la misma, fundamentalmente isquémicas, que se sitúan en torno al 5% de los casos.

Introducción

La endometriosis es una entidad definida como la implantación de tejido endometrial fuera del útero. Se suele presentar en forma de placas o nódulos que se localizan en estructuras pélvicas como el útero, ovarios, trompas de Falopio, entre otros órganos.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 45 años con antecedentes personales de endometriosis crónica con afectación de ovarios, así como útero en seguimiento por Ginecología y tratamiento con anticonceptivos orales desde hace años. Es remitida desde atención primaria tras realización de colonoscopia ambulatoria, la cual se solicitó por estreñimiento y disquecia. En dicha colonoscopia se objetivó una intensa fijación en mesosigma, así como una lesión sésil de 30 mm, a 20 cm del margen anal externo (MAE) y que ocluía intermitentemente la luz. Se tomaron biopsias, donde se identificaron únicamente cambios inflamatorios de la mucosa colorrectal. Tras ello y dados los antecedentes, se solicitó resonancia magnética nuclear (RMN) y donde en esta ocasión se visualizaron signos de endometriosis ovárica bilateral junto con endometriosis profunda donde una placa fibrótica infiltraba el istmo uterino y la unión rectosigmoidea (Figura 1). Tras obtener el diagnóstico y dado que la paciente se encontraba en tratamiento con anticonceptivas orales, se valoró la realización de intervención quirúrgica de forma conjunta entre Cirugía general y Ginecología (histerectomía, ooforectomía bilateral y resección intestinal). Sin embargo, dada la agresividad del procedimiento quirúrgico y el temor al mismo, la paciente optó por tratamiento conservador (medidas higiénico-dietéticas, laxantes osmóticos y anticonceptivas orales pautadas por Ginecología), manteniendo así una calidad de vida aceptable.

Figura 1

Placa endometriósica que se extiende infiltrando a la pared posterior del istmo uterino y a la unión rectosigmoidea.

Discusión

La endometriosis puede afectar al aparato digestivo, en especial a la unión rectosigmoidea. Los síntomas asociados son distensión o dolor abdominales, alteración del ritmo intestinal, disquecia, proctalgia, tenesmo rectal, hematoquecia o rectorragia, estas dos últimas especialmente durante el período menstrual. Se han descrito casos de obstrucción intestinal por endometriosis.

La ecografía transvaginal es la técnica de elección para la evaluación de la endometriosis, dejándose en segundo lugar la RMN y especialmente para los casos de sospecha de endometriosis profunda o sospecha de afectación rectosigmoidea. La colonoscopia ayudaría en caso de aquellos que desarrollen hematoquecia o rectorragia, tanto para descartar patología inflamatoria o maligna, como para la búsqueda de endometriosis profunda.

El tratamiento inicial de la endometriosis rectosigmoidea no complicada consiste en medidas higiénico-dietéticas, así como terapia hormonal. En pacientes no respondedores, intolerancia o contraindicación a estos tratamientos, así como los casos complicados (obstrucción intestinal) se recomienda la cirugía.

Introducción

La enteritis causada por Campylobacter jejuni es la causa más frecuente de diarrea aguda. La infección por este bacilo gram negativo se transmite por consumo de alimentos contaminados, principalmente de origen animal y particularmente a través de aves de corral.

Caso clínico

Varón de 78 años. Hiperuricemia como único antecedente de interés. Acude a urgencias por febrícula, dolor abdominal y diarrea de 4 días de evolución. En analítica destaca leucopenia y elevación de PCR (390 mg/L). Se realiza TC de abdomen con hallazgos compatibles con enteritis (figura 1 y 2). Se pauta tratamiento con piperacilina-tazobactam, con buena evolución clínica y analítica desde el punto de vista digestivo, desapareciendo el dolor y la diarrea. En coprocultivo se aísla Campylobacter jejuni, manteniéndose antibioterapia durante 10 días. Durante su ingreso, el paciente presenta nivel de consciencia fluctuante y desorientación. Es valorado por Neurología, además de bradipsiquia les llama la atención la presencia de paraparesia distal en miembros inferiores. TC y RMN de cráneo sin alteraciones. Se realiza punción lumbar que detecta hipercelularidad leve con hiperproteinorraquia y glucosa normal, hallazgos compatibles con posible meningitis decapitada por antibioterapia. Se decide instaurar tratamiento con ceftriaxona. Estudio infeccioso de liquido cefalorraquideo negativo. En electromiograma los hallazgos neurofisiológicos son compatibles con polineuropatía aguda sensitivomotora de predominio en miembros inferiores que se atribuye a origen parainfeccioso. El paciente presenta mejoría progresiva del nivel de consciencia, permitiendo iniciar rehabilitación motora por debilidad de miembros. Al alta hospitalaria el paciente se encontraba asintomático desde el punto de vista digestivo, con buen nivel de consciencia y recuperando fuerza motora.

Figura 2

Imagen axial de TC en la que se aprecia mínima cantidad de líquido libre interasas.

Figura 1

Imagen axial de TC que muestra asas de yeyuno levemente dilatadas, con contenido líquido y leve edema e ingurgitación vascular del meso.

Discusión

La infección gastrointestinal por Campylobacter se suele caracterizar por diarrea acuosa, fiebre y dolor abdominal y por lo general es autolimitada. Las infecciones extraintestinales son raras, siendo la más frecuente el síndrome de Guillain-Barré. Este síndrome consiste en una neuropatía periférica debida a una afectación autoinmune del sistema nervioso periférico que produce parálisis fláccida aguda, y que se presentó en el caso de nuestro paciente. La meningitis por Campylobacter es muy infrecuente, se han descrito pocos casos en el mundo, en neonatos o adultos inmunodeprimidos. A pesar de su infrecuencia, debemos tener presente este diagnóstico en pacientes con diarrea y deterioro neurológico, siendo necesario su diagnóstico precoz ya que puede ensombrecer el pronóstico del paciente.

Introducción

El cáncer colorrectal pese a ser la neoplasia digestiva más frecuente y cursar con una sintomatología conocida, en ocasiones puede tener formas de presentaciones atípicas que dificulten su diagnóstico.

Caso clínico

Varón de 56 años sin antecedentes de interés, que consulta por síndrome emético de un mes de evolución con intolerancia oral y pérdida de peso de 25 Kg. A la exploración física presenta masa a nivel epigástrico.

Se realiza TAC abdominal (Figura 1) donde se visualiza una tumoración de comportamiento agresivo que genera obstrucción a la salida gástrica con un tamaño aproximado de 10,9 (AP) x 6,6 (T) x 11 (CC) cm que parece surgir de la pared duodenal, aunque sin poder establecer claramente su origen.

Ante dichos hallazgos se coloca sonda nasogástrica y se solicita gastroscopia. Mediante esta exploración se objetiva un área estenótica y friable en bulbo duodenal, no franqueable con endoscopio convencional y que impresiona de origen extrínseco (Figura 2). Se toman biopsias que muestran únicamente displasia de alto grado por lo que, dado el contexto clínico y hallazgos radiológicos iniciales, se decide solicitar colonoscopia.

En la endoscopia digestiva baja se observa a nivel del ángulo hepático una lesión de gran tamaño, friable al roce y de crecimiento exofítico de origen probablemente neoplásico (Figura 3) . Finalmente se realiza PET-TC que confirma la presencia de un área hipermetabólica en dicha localización que infiltra parénquima hepático adyacente, duodeno y grasa mesentérica, aunque sin afectación a distancia. (Figura 4).

Figura 1.

Lesión de gran tamaño con dudoso origen duodenal que condicionando dilatación gástrica retrógrada.

Figura 2.

Estenosis en bulbo, no franqueable con endoscopio convencional y que impresiona de origen extrínseco, de la que se toman múltiples biopsias con baja rentabilidad.

Figura 3.

Mediante colonoscopia a nivel de ángulo hepático se visualiza una lesión de gran tamaño y crecimiento exofítico de naturaleza neoplásica.

Figura 4.

Mediante colonoscopia a nivel de ángulo hepático se visualiza una lesión de gran tamaño y crecimiento exofítico de probable naturaleza neoplásica.

Discusión

El cáncer colorrectal produce habitualmente alteración del ritmo intestinal, anemia ferropénica, dolor abdominal y/o rectorragia. En nuestro paciente ninguno de estos síntomas estaba presente y además (consecuencia del gran tamaño tumoral y su extensión a órganos vecinos) el debut se produjo como estómago de retención, más característico de las neoplasias del tracto digestivo superior. Esta forma de presentación junto a su comportamiento radiológico atípico y la baja rentabilidad de las biopsias duodenales obtenidas, dificultaron el proceso diagnóstico del enfermo.

Finalmente, el paciente fue sometido a duodenopancreatectomía cefálica, hemicolectomía derecha ampliada, hepatectomía parcial y quimioterapia como tratamiento de neoplasia colorrectal estadio T4bN0M0, evolucionando favorablemente y sin signos de recidiva en la actualidad.

Introducción

La lipomatosis colónica consiste en la acumulación de grasa de forma no encapsulada o mal delimitada en la capa submucosa de la pared intestinal y supone una rara entidad con una prevalencia estimada del 0.2%.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 67 años con antecedentes de lipomatosis sistémica remitida desde atención primaria por estreñimiento refractario a medidas higiénico-dietéticas básicas. Ante esta situación se realizó múltiples colonoscopias con hallazgos de numerosos lipomas (Figura 1), especialmente en colon derecho, así como divertículos, pero con deficiente preparación (Figura 1), dificultando la exploración completa. Por tanto, se amplió estudio mediante TAC de abdomen y colono-TAC objetivándose numerosos y grandes divertículos, extensa y difusa lipohiperplasia de la submucosa del colon junto con formaciones polipoideas individuales, así como lipomatosis global del mesocolon. Estos hallazgos hicieron compatible el diagnóstico de lipomatosis colónica en contexto de enfermedad sistémica. Posteriormente se pautó tratamiento mediante laxantes formadores de masa, osmóticos e incluso linaclotide, sin mejoría. No obstante, se hizo hincapié en la modificación de los hábitos de vida, llevando así la paciente una calidad de vida aceptable y rechazando otras medidas terapéuticas.

Figura 1

Lipomas distribuidos por todo el colon explorado.

Figura 2

Divertículos de gran tamaño, así como espasticidad e hipertonía asociadas.

Figura 3

Restos fecales sólidos que dificultan la correcta visualización de la mucosa colónica.

Discusión

Los lipomas gastrointestinales son comunes y más frecuentes en el colon de pacientes mayores de 50 años. No obstante, existen pocas publicaciones sobre la lipomatosis colónica en la literatura actual. Esta enfermedad afecta predominantemente a mujeres de entre 50 y 65 años, siendo la válvula ileocecal y el colon ascendente las áreas más frecuentemente implicadas. Las manifestaciones clínicas son habitualmente leves e inespecíficas como dolor abdominal, alteración del hábito intestinal, sangrado digestivo e incluso complicaciones agudas como invaginación, obstrucción intestinal o sangrado masivo. El diagnóstico se realiza mediante la realización de una colonoscopia o TAC.

Actualmente no hay guías establecidas para el manejo de la lipomatosis sistémica. Sin embargo, en caso de síntomas persistentes o complicaciones agudas la cirugía es el tratamiento de elección.

Introducción

Son varios los estudios que asocian el consumo de café con beneficios de salud.

Este estudio tiene como objetivos:

- Evaluar el efecto de la toma de “Infusión de Cáscara de Café®” en la modulación de niveles de marcadores inflamatorios (PCR, IL-6, MIC-1 y TNF-α y CPF).

- Evaluar los efectos del producto en la mejora de la calidad de vida en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII).

Material y métodos

Estudio cuasiexperimental de medidas repetidas (pre-post) que incluye pacientes diagnosticados de adenoma colónico. La intervención realizada fue la toma diaria de una “Infusión de Cáscara de Café®” durante 30 días. A los pacientes se les realizó fleboextracción y muestra de heces en condiciones basales y tras la intervención dietética (la muestra de heces para valorar posibles cambios de microbiota con relación a la intervención dietética, de cuyos resultados aun no disponemos). A todos los pacientes se les pasó el cuestionario Roma IV- síndrome de intestino irritable (SII). A los que cumplían criterios diagnósticos se les realizó cuestionario de calidad de vida (IBS-QOL) pre y post suplementación.

Resultados

Completan el estudio 57 paciente (57% varones, mediana edad 60,75 años). El número de pacientes que cumplía criterios Roma IV para SII fue de 12. El análisis de los datos se dividió según los pacientes presentaran o no datos de lesión adenomatosa avanzada (Guía AEG 2018).

No se vieron diferencias en los valores de los marcadores serológicos analizados pre y post suplementación. Si existe una discreta disminución en niveles de CPF, que no alcanza significación estadística.

En cuanto a la calidad de vida, la puntuación tras la suplementación evidencia una ligera mejoría de la percepción de los pacientes con SII, con p >0.05.

Tabla 1.

Marcadores serologícos y fecales pre y post intervención

Tabla 2

Puntuación IBS-QOL pre y post intervención.

Conclusiones

- La ingesta de “Infusión de Cáscara de Café®” durante 30 días no se asocia con cambios en marcadores inflamatorios serológicos. Si parece estar en relación con una discreta disminución de CPF, lo que podría traducirse en un efecto antiinflamatorio del producto en estudio.

- En nuestra muestra, aquellos pacientes que presentan criterios de SII refieren una ligera mejoría en su calidad de vida percibida, aunque los datos nos muestran significación estadística.

- Con los datos obtenidos podemos afirmar que no existen efectos perjudiciales a corto plazo sobre la salud de los sujetos en estudio.

- Son necesarios estudios adicionales y una muestra mayor de pacientes que demuestre los beneficios que la ingesta de este producto podría suponer.

Introducción

El diagnóstico precoz de cáncer colorrectal (CCR) fuera de programas de cribado sigue siendo un desafío. Muchos de estos diagnósticos se realizan en pacientes que han realizado una primera consulta en atención primaria (AP) por síntomas sugestivos de la enfermedad (rectorragia, alteración hábito intestinal, etc).

- Evaluar la eficacia de un circuito de derivación directa (CR) entre AP y Endoscopia para pacientes con determinados criterios clínico-analíticos altamente sugestivos de CCR.

- Evaluar la adecuación a los criterios de derivación. Determinar diferencias entre los grupos de derivación adecuada e inadecuada.

Material y métodos

Análisis descriptivo univariante usando la media y desviación típica para la descripción de las variables cuantitativas, y recuento y porcentaje para las variables cualitativas. La normalidad de las variables se analizó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnof.

Para la comparación entre el grupo con diagnóstico de CCR y el resto, en las variables cualitativas se usó el test Chi-cuadrado (χ2) y para comparaciones con variables cuantitativas se analizó mediante el test de T de Student para medidas independientes. En todos los casos se exigió una significación estadística del 5% (p < 0,05). Los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa estadístico SPSS, v24.0.

Resultados

Se incluyen 492 pacientes (87,23%) de un total de 564 derivados. 53,2% hombres, edad media de 67,46. De los incluidos: El 20,73% eran fumadores y 20,33% bebedores. El IMC medio fue de 28,14, con una desviación estándar de 9.97.

Porcentaje de adecuación en la derivación: 43,6%.

Número de CCRs detectados: 54. El 85% de estos diagnósticos se realizaron en pacientes con derivación según criterios establecidos. Existe asociación estadística entre los pacientes que cumplen criterios de derivación a través del programa de circuito rápido y presentan CCR.

De los pacientes con CCR, 6 eran fumadores (11,11%), 9 bebedores (16,67%), 5 fumador y bebedor (9,26%) y 7 tenían antecedentes familiares de CCR (12,96%). El IMC me-dio entre los pacientes con CCR fue de 27,98.

Conclusiones

Tras los datos evaluados, consideramos prioritario la implementación de circuitos de derivación ágiles entre AP y AH para diagnóstico rápido de CCR en pacientes sintomáticos. Una vez implantado es necesario realizar un seguimiento y evaluación continua que permita solventar problemas como la falta de adherencia a los criterios de derivación y que ponen en peligro la supervivencia del programa. Son necesarios más estudios para confirmar si este tipo de circuitos suponen un impacto real en el pronóstico de la enfermedad.

Introducción

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBI) es un trastorno causado por la presencia de un excesivo número de bacterias coliformes en el intestino delgado (ID), así como, el sobrecrecimiento de metanógenas intestinales (IMO) por exceso de arqueas en ID y colon, alterando el proceso normal de la digestión y absorción, conllevando a una amplia gama de síntomas digestivos, hasta producir déficits nutricionales y deterioro en la calidad de vida.

Evaluar la utilidad del estudio de SBI en consultas generales de aparato digestivo. Establecer la relación entre síntomas funcionales y test de aliento positivo. Analizar la actitud terapéutica y respuesta al tratamiento antibiótico.

Material y métodos

Estudio retrospectivo en pacientes remitidos para estudio de SBI mediante test de lactitol entre abril de 2022 y febrero de 2023 tras la elaboración de un protocolo de indicación del estudio e intervención terapéutica de los casos positivos.

Resultados

Se realizaron 160 estudios, 134 mujeres y 26 hombres con edad media de 46,87 años (entre 15-79). Los síntomas por los que se indicaron fueron: diarrea (36 pacientes), distensión abdominal (51 pacientes) y estreñimiento (4 pacientes). El 44,4% (71 pacientes) presentaban una combinación de síntomas (distensión abdominal asociado a otro).

El test fue positivo en 75 pacientes (46,8%), de los cuales: en 52 pacientes (69,3%) la curva fue positiva de predominio Hidrógeno, 13 predominio Metano (17,3%) y 10 positivo para ambos gases (fig. 1).

En un análisis por subgrupos, se observó que entre los pacientes con enfermedades relacionadas al SIBO (como por ejemplo: SII, fibromialgia, resecciones gastrointestinales, intolerancia a la lactosa, celiaquía…) representan un total de 59 pacientes, de los cuales resultaron positivos el 32,3%. En los 101 pacientes sin patología relacionada, el 52,5% dió positivo al test (fig. 2).

Recibieron tratamiento con Rifaximina 40 pacientes con SIBO y se añadió Neomicina en 6 pacientes con IMO. El resto recibieron otros tratamientos. El 56% presentaron resolución de los síntomas con el tratamiento instaurado.

Fig 1.

Distribución de positivos según el subtipo de sobrecrecimiento.

Fig 2.

Relación entre patología asociada y resultados.

Conclusiones

El estudio de SIBO mediante test de lactilol supone una importante carga asistencial y económica en un servicio de Aparato Digestivo. Existe una escasa relación entre los resultados del test y la patología basal del paciente. El tratamiento antibiótico ajustado al resultado no es eficaz en una proporción elevada de los pacientes. A día de hoy, existen muchas limitaciones con las herramientas disponibles, tanto para el diagnóstico, tratamiento y manejo de estos pacientes, que hacen necesario aumentar tanto la investigación como la creación de protocolos específicos.

Introducción

La impactación fecal es un trastorno definido por la incapacidad para expulsar el bolo fecal de gran tamaño y consistencia localizado en el porción distal del colon o el recto, conocido como fecaloma. Presentamos un caso excepcional por sus características y por el método empleado para su extracción.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 75 años que acude a la consulta de cirugía por la existencia de un dolor a nivel de hipogastrio de más de un año de evolución. Además, presenta diarrea líquida sin productos patológicos acompañado de tenesmo rectal y sensación de evacuación incompleta.No se palpaban masas rectales ni abdominales.

Había sido derivada previamente a Ginecología por su médico de atención primaria debido al hallazgo de una calcificación en el área pélvica observada mediante una radiografía de abdomen. descartándose patología de dicha esfera. (Figura 1)

Se indicó la realización de una TAC abdominopélvica con contraste que demuestra la existencia de una ocupación rectal por un material densamente calcificado de 7 x 9 cm, con prolongaciones digitiformes sugestivo de fecaloma calcificado. (Figura 2)

La realización de una colonoscopia confirma la existencia de un fecaloma pétreo a nivel rectal que no se puede sobrepasar, ni abordar para su fragmentación debido al tamaño, consistencia y forma del mismo.

Ante la imposibilidad de tratamiento endoscópico, ni respuesta al tratamiento con enemas se decide su extracción transanal con instrumental quirúrgico. Para ello bajo anestesia general y en posición de litomía se procedió a la fragmentación del fecaloma y extracción de varios fragmentos, usando pinzas de Rochester con dientes, de Foester y de hemostasia. Se realiza una colonoscopia intraoperatoria extrayéndose otros fragmentos mediante asa de polipectomía quedando libre todo el recto y rectosigma. (Figuras 3 y 4) La evolución postoperatoria fue satisfactoria tolerando dieta oral a las 24 horas, presentando deposiciones normales a las 48 h y siendo dada de alta a las 72 horas.

Figura 1

Radiografia simple en bipedestación de abdomen en la que se observa a nivel pélvico una masa calcificada de gran tamaño. Delimitada con puntas de flecha

Figura 2

Corte transversal de TAC abdominal con contraste donde se observa a nivel de la luz del recto una masa de gran tamaño con densidad similar al hueso.

Figura 3

Imagen de endoscopia en la que se observan dos fragmentos pétreos del fecaloma, extrayéndose mediante asa de polipectomía.

Figura 4

Fragmentos pétreos del fecaloma extraído.

Discusión

El tratamiento habitual de los fecalomas es conservador mediante el uso de enemas y la extracción digital. El tratamiento endoscópico mediante la inyección con agujas de esclerosis de diferentes sustancias y su fragmentación y extracción con asa de polipectomía o pinzas de biopsia,supone un nuevo escalón terapéutico. Si fracasan las anteriores medidas puede plantearse su extracción quirúrgica mediante laparotomía, asociando en ocasiones colectomías parciales. En este caso se ha utilizado con éxito otra técnica no descrita previamente y que podría ser una opción para evitar la laparotomía.

Introducción

La Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM) es una zoonosis causada por la bacteria Rickettsia conorii, que se transmite al humano por la mordedura de la garrapata de perro Rhipicephalus sanguineus. Se trata de una enfermedad endémica de los países de la cuenca mediterránea, y sus manifestaciones clínicas son inespecíficas: fiebre, cefalea, rash maculopapular, mialgias, vómitos y diarrea; pudiéndose confundir con un cuadro gripal, por lo que es importante realizar el diagnóstico diferencial.

Caso clínico

Varón de 57 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a urgencias por síndrome emético de varios días de evolución, que se maneja de forma ambulatoria con tratamiento sintomático. Tras dos semanas, regresa ante la persistencia clínica, que se acompaña de deposiciones diarreicas, fiebre de 39ºC y lesiones maculopapulosas eritematosas no pruriginosas de distribución corporal con afectación de plantas.

Se realiza una anamnesis más detallada, refiriendo vivir en el campo y en contacto con animales (perros, gatos, ovejas y periquitos).

Durante su estancia en observación, el paciente comienza con taquipnea (28 rpm) e hipotensión (TA 80/40 mmHg). A la exploración neurológica, deterioro cognitivo con bradipsiquia, sin ninguna otra focalidad. Llama la atención una hiperemia conjuntival marcada y la presencia de una lesión costrosa en región pretibial del miembro inferior derecho.

En la analítica destaca alteración del perfil hepático (GOT 580 U/L, GPT 326 U/L, bilirrubina total 2.21 mg/dL), hiponatremia severa (sodio 118 mEq/L) y elevación de reactantes de fase aguda (PCR 28 mg/dl, leucocitos 11720/mm³) con plaquetopenia (75000/L).

Ante el deterioro clínico y el contexto epidemiológico, se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, ciprofloxacino y doxiciclina, dirigiendo el estudio hacia rickettsiosis y bacterias espiroquetas.

Finalmente se diagnostica de FBM y el paciente evoluciona de forma favorable con tratamiento antibiótico dirigido.

Discusión

La FBM es una enfermedad infecciosa sistémica que cursa con afectación gastrointestinal, hepática y cutánea. El exantema es característico de esta enfermedad, diferenciándose de otras enfermedades por la aparición de una lesión costrosa en un contexto epidemiológico con perros.

Es importante realizar el diagnóstico temprano para iniciar el tratamiento antibiótico precoz para evitar la evolución desfavorable con fallo multiorgánico, así como hacer hincapié en una buena profilaxis evitando la picadura de la garrapata: utilizar ropa adecuada en las salidas al campo, protección con repelentes y mantener un adecuado cuidado de mascotas (sobretodo en verano y otoño), y si se visualiza garrapata, retirarla lo antes posible.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son la neoplasia mesenquimal más frecuente del tracto digestivo y también el sarcoma más frecuente. Pueden aparecer en cualquier parte del tracto gastrointestinal, especialmente en estómago e intestino delgado (ID) superior. Por lo general, son sólidos, pero se ha descrito degeneración quística, necrosis y hemorragia focal en tumores más grandes, lo que puede dar lugar a una cavidad necrótica central.

Caso clínico

Se trata de un varón de 43 años, hipertenso y dislipémico, que ingresa en octubre de 2022 en Cirugía General por epigastralgia y fiebre, objetivándose en TC de Abdomen un engrosamiento mural a nivel del primer asa yeyunal, junto a la que se observa formación pseudonodular con hipercaptación de contraste heterogénea, planteándose el diagnóstico diferencial entre divertículo duodenal complicado, lesión tumoral o afectación inflamatoria. Buena evolución clínica, por lo que es dado de alta con control posterior con Entero-RM (enero 2023) donde se evidencia divertículo yeyunal con engrosamiento a ese nivel.

En agosto de 2023, consulta nuevamente por epigastralgia intensa, precisando perfusión de analgesia, y fiebre, con elevación de RFA (PCR hasta 263) requiriendo antibioterapia de amplio espectro con piperacilina-tazobactam. Se realiza TC donde se objetiva una gran masa de 13,5x13x16cm necrótico-quística en hemiabdomen izquierdo (sospecha de GIST) impresionando de estar fistulizada o ulcerada. Se realiza USE+BAAG que confirma el diagnóstico, con AP compatible con GIST (cd117 c-Kit, DIG1, Ki67 positivos, sin mitosis ni necrosis) y resto de estudio de extensión negativo.

Ante el diagnóstico de GIST de intestino delgado probable origen yeyunal >10cm, (T4N0M0, estadio IIIA) con ulceración o fistulización asociada, es presentado en Comité Multidisciplinar decidiéndose quimioterapia neoadyuvante, de cara a reducir el tamaño del tumor con vistas a cirugía posterior.

Figura 1.

Imagen en corte coronal de TC de ABD realizado en octubre de 2022.

Figura 2.

Imagen en corte coronal de Entero-RM, enero 2023.

Figura 3.

Imagen en corte axial de TC de abdomen, agosto 2023.

Discusión

La fistulización es una complicación rara de los sarcomas intraperitoneales, habiéndose descrito escasos casos en la literatura.

En concreto, los GIST pueden presentarse con una gran área de descomposición quística que imita lesiones quísticas complejas. También puede haber sombra de gas en su interior si se comunica con la luz gastrointestinal, imitando un divertículo.

En nuestro paciente, el gran tamaño del tumor junto con la invasión de la pared intestinal, llevó a la formación de una fístula entre ambas estructuras. En este caso, la clínica típica de un proceso inflamatorio, junto con la presencia de gas que en un primer momento se transmitía desde la luz duodenal al tumor, dificultó el diagnóstico, por su similitud por imagen con un divertículo gastrointestinal.

Introducción

Dentro de las hernias de hiato, las paraesofágicas (tipo II, III, IV) son poco frecuentes, en especial la tipo IV que cursa con herniación de vísceras distintas del estómago. Estas pueden complicarse con ulceración, hemorragia y obstrucción. Si bien la complicación es poco frecuente también puede ser potencialmente grave y con alta morbilidad y mortalidad secundarias a la cirugía. Se presenta el caso de un paciente con obstrucción duodenal secundaria a hernia paraesofágica tipo IV.

Caso clínico

Paciente varón de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial, hernia de hiato paraesgofáfica y enfermedad por reflujo gastroesfofágico con esófago de Barret en tratamiento con Omeprazol. Valorado en Urgencias por dolor epigástrico y vómitos oscuros. Se realizó endoscopia digestiva alta que tuvo que suspenderse por presencia de abundantes vómitos marrones. Se realizó TC de abdomen con contraste con hallazgo de hernia paraesofágica derecha que contenía el duodeno provocando obstrucción duodenal prácticamente completa, con gran distensión gástrica. El paciente se intervino mediante laparotomía media donde se identificó la hernia que contenía el colon transverso y parte del duodeno. Se realizó reducción de colon y duodeno y abdominalización del esófago con funduplicatura tipo Nissen. El paciente presentó en el postoperatorio disnea e íleo paralítico resueltos con tratamiento médico. Buena evolución posterior procediéndose al alta domiciliaria con resolución del cuadro obstructivo.

Figura 1

TC de abdomen con importante dilatación de la cámara gástrica y obstrucción duodenal por hernia paraesofágica gigante.

Discusión

El riesgo anual de complicación de las hernias paraesofágicas con necesidad de cirugía urgente es menor del 2 por ciento, de ahí que la indicación de cirugía en el momento del diagnóstico siga siendo un tema controvertido. En este caso, aunque no exento de complicaciones, fue necesaria la intervención quirúrgica urgente para solucionar la obstrucción intestinal del paciente.

Introducción

El hemangioma de colon y recto es una entidad muy poco frecuente. Afecta mayormente al recto y al sigmoides, la incidencia es del 0.06%, es decir 1 por cada 1,500 pacientes. Su origen parece ser a partir de restos embrionarios de tejido mesodérmico. La transformación maligna es rara. Pueden presentarse como lesiones solitarias, múltiples lesiones limitadas al colon o como parte de una enfermedad difusa.

Caso clínico

Varón de 64 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés que ingresa en el servicio de Aparato Digestivo por presentar episodios recurrentes de rectorragia de sangre rutilante, sin asociar alteración del tránsito previa, dolor abdominal, fiebre así como otra sintomatología acompañante. Niega patología hemorroidal conocida.

En la exploración física destaca tacto rectal con restos hemáticos y desde el punto de vista analítico hemoglobina en límite inferior de la normalidad.

Se realiza colonoscopia programada y se observa a 20 cms del margen anal, lesión submucosa polipoidea de 15 mm (Figura 1) que se extirpa, previa colocación de endoloops. Divertículos en colon sin signos de complicación.

Finalmente, el resultado de anatomía patológica describe hemangioma submucoso colorrectal.

Desde la resección de la lesión, el paciente permaneció asintomático, sin nuevos episodios de exteriorización de sangrado y en analítica de control, hemoglobina dentro del rango de normalidad.

Figura 1

Lesión submucosa polipoidea

Discusión

Los hemangiomas son lesiones vasculares congénitas que afectan generalmente piel, hígado, páncreas y tracto gastrointestinal. Su localización en colon es poco frecuente, la región más afectada es a nivel de rectosigmoides la mayoría de los casos. Se manifiesta desde edades tempranas y suele afectar más al género masculino. La presentación más común es la proctorragia indolora en el 90% de los casos.

El tratamiento de un hemangioma intestinal sintomático es principalmente quirúrgico, sin embargo, en los casos en que las malformaciones son pequeñas o si la cirugía esta contraindicada, puede emplearse tratamiento médico por vía endoscópica.

En nuestro caso, el paciente presentó una lesión única, de pequeño tamaño, que se pudo tratar vía endoscópica, con evolución favorable y sin complicaciones.

Introducción

Presentamos el caso de una mujer de 59 años que presentó una fuga biliar postquirúrgica con hipovolemia en el contexto de las pérdidas biliares.

Caso clínico

Mujer de 59 años que ingresa en Urología con realización de nefrectomía derecha por pielonefritis xantogranulomatosa. Durante su ingreso presenta cuadro de hipotensión con PA 74/44 e hipoperfusión profusa junto con cortejo vejetativo, náuseas y malestar general. Asocia anestesia y plejía en MII, ascendente hasta raíz de miembro. Desde su salida de reanimación se encontraba en tratamiento analgésico con fentanilo epidural.

Se drenan al menos dos redones de 400 ml de contenido líquido oscuro, sin aspecto hemático claro. En la analítica destaca aumento de RFA junto con leve anemización hasta Hb de 10.2.

Se realiza AngioTC abdomino-pélvico para descartar hemorragia intraabdominal vs complicación del lecho quirúrgico. Este descarta sangrado activo e informa de neumoperitoneo supra e inframesocólico, así como abundantes burbujas a nivel subhepático. Además presenta una colección líquida de 2.8x6.1x11 cm (APxTxCC) en porción inferior del lecho quirúrgico, caudal a la punta del catéter de drenaje.

La paciente se reinterviene objetivándose perforación a nivel de segunda rodilla duodenal, con fuga biliar asociada, evolucionando satisfactoriamente posteriormente.

Figura 1

Colección biliar en lecho quirúrgico

Figura 2

Neumoperitoneo y burbujas subhepáticas

Discusión

La producción de bilis en el hígado oscila entre 500-1000 ml diarios, siendo gran parte de esta reabsorbida a nivel intestinal (especialmente en íleon distal) con hasta un 90% de reciclaje de las sales biliares. El caso de nuestra paciente ilustra como la ausencia de reabsorción biliar puede precipitar un cuadro de hipovolemia dado el elevado volumen de bilis secretada diariamente al intestino delgado.

Introducción

La histoplasmosis es una micosis sistémica granulomatosa producida por la infección del hongo Histoplasma capsulatum. Es una infección endémica propia de áreas tropicales con afectación predominantemente en población inmunodeprimida, especialmente aquellos con infección por el virus de inmunodefiencia humano (VIH).

La afectación gastrointestinal exclusiva es rara, con un pronóstico mortal sin tratamiento. La forma de presentación suele ser subaguda y la clínica es inespecífica, manifestándose generalmente con diarrea crónica y síndrome constitucional. Su principal localización es ileocecal con tres formas de presentación: estenótica, ulcerada y edematosa.

Debido a lo inusual de esta entidad en nuestro entorno, y para resaltar la importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial en la diarrea crónica en el paciente inmunodeprimido, presentamos el caso de un paciente VIH no diagnosticado previamente, que debuta con una duodenitis e ileocolitis granulomatosa por Histoplasma capsulatum.

Caso clínico

Se presenta el caso de un varón de 27 años natural de Colombia, con diagnóstico reciente de VIH categoría C3 sin otros antecedentes conocidos, que consulta por clínica de dolor abdominal en fosa iliaca derecha, diarrea, intolerancia oral y pérdida ponderal de 20 Kg en 7 meses.

En el examen físico destaca caquexia, así como abdomen doloroso en fosa iliaca derecha. Analiticamente presenta recuento 50 linfocitos TCD4+/mm3 y pancitopenia.

Se realiza doble estudio endoscópico, mostrando lesiones ulcerosas profundas y excavadas a nivel de duodeno así como en íleon, y afectación en colon derecho y transverso de forma parcheada. El estudio histopatológico informa de estructuras parasitarias con positividad en tinción de Grocott, compatibles con H. capsulatum.

Se comienza tratamiento de inducción con anfotericina B liposomal (4mg/kg) y posteriormente se realiza mantenimiento con itraconazol durante un año, con mejoría de la clínica del paciente, encontrándose en el momento actual asintomático.

Figura 1

Úlcera fibrilada en segunda porción duodenal observada en gastroscopia.

Figura 2

Úlceras en colon derecho

Figura 3

Afectación de la válvula ileocecal

Figura 4

Hipercaptación a nivel de duodeno (medial) y colon derecho (lateral) en estudio PET-TC

Discusión

La histoplasmosis es una causa infrecuente de diarrea crónica, con posible afectación gastrointestinal, más prevalente en sujetos inmunocomprometidos. Además de la presentación clínica inespecífica, los hallazgos endoscópicos son similares a otras entidades causantes de colitis infecciosas, planteando diagnóstico diferencial principalmente con la tuberculosis intestinal dada su mayor prevalencia, e incluso con la enfermedad inflamatoria intestinal.

Para el diagnóstico resulta fundamental el cultivo de una muestra de tejido y la identificación de las levaduras en biopsias. Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%, pero una vez tratado tiene una excelente evolución, sin dejar secuelas. Por ello, a pesar de ser una entidad rara, hay que tenerla presente en población procedente de áreas endémicas inmunocomprometida con afectación gastrointestinal.

Introducción

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC) consiste en una perihepatitis asociada a enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), que sucede por afectación de la cápsula de Glisson y el peritoneo circundante en relación a infecciones ginecológicas por chlamydia y gonococo. Presenta una clínica inespecífica de dolor a nivel de hipocondrio derecho, lo que abarca un amplio diagnóstico diferencial.

Caso clínico

Mujer de 51 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por dolor localizado en hipocondrio derecho de 48 horas de evolución asociado a fiebre, vómitos y ausencia de deposiciones. A la exploración, abdomen distendido, timpánico y doloroso de forma generalizada, con datos de irritación peritoneal. Analíticamente destaca elevación de reactantes de fase aguda (leucocitosis con neutrofilia, PCR 253mg/L, procalcitonina 7,6ng/mL).

Ante estos hallazgos se realiza TC abdominal urgente, objetivando dilatación de asas de intestino delgado y marco cólico sin identificar causa obstructiva (Figura 1), líquido libre interasas y edema mesentérico difuso.

La paciente ingresa inicialmente en observación donde presenta un rápido deterioro del estado general, progresando a situación de shock séptico a pesar de inicio de antibioterapia empírica, por lo que finalmente se decide cirugía urgente para laparotomía exploradora. Durante la intervención se identifica una peritonitis purulenta, más intensa a nivel perihepático, con abundantes depósitos de fibrina en hígado e interasas Figura 2 y 3, además de un útero congestivo y una trompa de Falopio derecha hiperémica y edematosa, todo ello compatible con EPI grado II. Se llevó a cabo un lavado y aspirado de toda la cavidad pélvica y peritoneal, lisis de las adherencias y toma de muestras para estudio microbiológico, siendo positivo para Neisseria gonorrhoeae. La paciente evolucionó favorablemente tras la cirugía y antibioterapia dirigida.

Figura 1

Imagen de TC abdominal urgente en donde evidenciamos dilatación de asas de intestino delgado y colon.

Figura 2

Imagen de laparoscopia exploratoria en donde apreciamos contenido purulento de predominancia perihepática con deposito de fibrina sobre cápsula de Glisson.

Figura 3

Imagen de laparoscopia exploradora en donde se evidencia dilatación de asas de intestino delgado con contenido purulento interasas y fibrina.

Discusión

El SFHC se asocia clásicamente a la EPI, aunque únicamente tiene expresión clínica en el 2-5% de los casos. Puede acompañarse de complicaciones como el hemoperitoneo o el íleo paralitico, siendo estas poco frecuentes. Dada su inespecificidad clínica, en estos pacientes suele sospecharse inicialmente patología biliopancreática, lo que retrasa el diagnóstico definitivo.

La relevancia de nuestro caso radica, además de por su forma de presentación atípica, en que para alcanzar el diagnóstico definitivo tuvo que recurrirse a una laparotomía exploratoria, que no suele ser necesaria actualmente gracias a la calidad de las pruebas de imagen.

Esta entidad debe descartarse siempre en mujeres en edad fértil y sexualmente activas que consultan por dolor en hipocondrio derecho, siendo infradiagnosticada por su clínica inespecífica y ausencia de una prueba diagnóstica definitiva.

Introducción

La crioglobulinemia es un trastorno producido por la precipitación de inmunoglobulinas a bajas temperaturas que condiciona fenómenos trombóticos por oclusión de vasos sanguíneos. Se clasifican en 3 grupos: tipo I, generalmente de un curso más benigno y afectación casi exclusivamente cutánea y tipo II y III, donde se forman inmunoclomplejos que suelen afectar a otros órganos, principalmente riñón y sistema nervioso.

Presentamos el caso de una paciente con crioglobulinemia tipo I con afectación gastrointestinal que se presentó como hemorragia digestiva baja.

Caso clínico

Mujer de 74 años diagnosticada de crioglobulinemia tipo I asociada a gammapatía monoclonal IgG kappa, tratada en primera instancia con esteroides y rituximab, recidivando posteriormente con vasculitis crioglobulinémica (afectación cutánea e isquemia de extremidades inferiores).

Durante una crisis vasculítica con afectación cutánea, presenta rectorragia franca y molestias abdominales. La colonoscopia evidencia restos hemáticos frescos hasta colon derecho, a partir de donde se observan múltiples lesiones avasculares circunscritas, algunas con aspecto en diana y sufusión subeptileal central, así como con estigmas de sangrado reciente. Estos hallazgos, en el contexto clínico, hicieron sospechar origen isquémico como causa del sangrado, decidiendo no realizar terapéutica endoscópica a pesar de evidenciar sangrado activo. La transfusión de hemoderivados y la plasmaféresis consiguieron la remisión de la crisis cutánea e intestinal.

Figura 1

Colon derecho inmediatamente proximal a polo cecal, con válvula ileocecal a la izquierda de la imagen. Se observa lesión avascular subcentimétrica fibrinada (flecha negra) con punto de hematina adherida (flecha verde), sin sangrado activo.

Figura 2

Colon izquierdo con restos de sangre fresca sobre mucosa normal.

Discusión

La crioglobulinemia es un trastorno serológico con afectación multisistémica que consiste en la presencia de inmunoglobulinas que precipitan con temperaturas inferiores a los 37º.

La crioprecitación puede condicionar la aparición del síndrome de hiperviscosidad, manifestándose en forma de acrocianosis, fenómeno de Raynaud y episodios trombóticos. Estos últimos producen una interrupción brusca del flujo sanguíneo, y la isquemia resultante puede condicionar crisis de dolor agudo y necrosis en articulaciones periféricas, además de procesos hemorrágicos (principalmente subcutáneos). El tratamiento de estas hemorragias (y del resto de complicaciones) debe ir enfocado a reducir el síndrome de hiperviscosidad por medio de la terapia inmunosupresora y la plasmaféresis. De igual forma sucede en las de origen digestivo, siendo contraproducente la inyección de sustancias vasoconstrictoras a lesiones de naturaleza isquémica.

La crioprecipitación con proteína monoclonal de cadenas ligeras (y no pesadas) como las kappa es un caso altamente infrecuente. Además, la afectación gastrointestinal es una localización muy poco habitual descrita como secundaria al síndrome de hiperviscosidad (cuya aparición ya de por sí es mucho más infrecuente en la crioglobulinemia tipo I que en las mixtas, al ser estas últimas mucho más graves).

Introducción

La endometriosis es una patología caracterizada por la presencia de estroma endometrial fuera del útero, suponiendo la localización intestinal un 5% de los casos. Su diagnóstico endoscópico puede no ser sencillo dada su localización subepitelial.

Caso clínico

Paciente de 45 años, con síndrome de predisposición a tumores BAP-1. Realiza seguimiento en ginecología por síndrome premenstrual.

Consulta por estreñimiento, realizándose colonoscopia con hallazgo de lesión en recto medio de aspecto subepitelial de 10 cm de extensión, de aspecto infiltrativo (figuras 1-3). Se toman biopsias que concluye cambios inflamatorios inespecíficos. En RMN pélvica se objetiva lesión polipoidea infiltrante con un estadío radiológico T3N0. En analítica destaca CA125 en 45 U/ml (elevado).

Se completa el estudio con ecoendoscopia para toma de biopsias (figura 4). En ella se objetiva la lesión de aspecto hipoecoica que infiltra desde mucosa a serosa, y ausencia de adenopatías. La histología concluyó endometriosis rectal.

Se deriva a ginecología, que la diagnostica de endometriosis del tabique rectovaginal. La paciente mejora con hormonoterapia. Se realiza RMN de control a los cinco meses, permaneciendo la lesión estable. Actualmente pendiente de valoración por cirugía para intervención

Figura 1

Lesión subepitelial en recto medio, que abarca el 50% de la circunferencia.

Figura 2

Se aprecia la lesión de aspecto mamelonada y friable.

Figura 3

Imagen endoscópica de la lesión con las características referidas previamente.

Figura 4

Toma de biopsia de la lesión, la cual fue examinada previamente por ecoendoscopia.

Discusión

La endometriosis rectal debe considerarse como diagnóstico diferencial en tumores colónicos subepiteliales particularmente en mujeres con dismenorrea o historia de infertilidad.

Existen varios reportes en la literatura sobre la susceptibilidad hacia la transformación neoplásica. Por ello el paciente al diagnóstico debe ser derivado a ginecología o cirugía general, que optará por terapia de reemplazo hormonal o resección.

Introducción

El linfoma difuso de células B es el tipo más frecuente de linfoma no Hodgkin. Suele presentarse de forma agresiva, aunque responde con éxito al tratamiento quimioterápico. Clínicamente se presentan síntomas B, adenopatías y/o esplenomegalia, así como síntomas por compresión o infiltración de órganos adyacentes. Su diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas de imagen y el estudio anatomopatológico de la lesión.

Caso clínico

Varón de 85 años hipertenso, dislipémico y diabético tipo II remitido a consultas por estreñimiento de 3 meses de evolución y pérdida de peso no cuantificada. Ingresa posteriormente en Medicina Interna adjuntando informe de ecografía que informa de esplenomegalia secundaria a tumoración esplénica de bordes irregulares. En analítica, se observa anemia normocítica y un aumento discreto de la LDH, sin otros parámetros a destacar.

Se realiza colonoscopia que visualiza una lesión que ocupa un 40% de la luz, excavada y ulcerada, de bordes elevados, a 45 cm del margen anal con orificio abierto de unos 3mm de tamaño que sugiere neoplasia de ángulo esplénico de colon (figura 1 y 2) con alta sospecha de perforación (figura 3), de la que se toman biopsias. Se realiza además TC toraco-abdomino-pélvico que evidencia masa esplénica (figura 4 y 5) que infiltra colon y no descarta infiltración de polo superior de riñón izquierdo, curvatura mayor gástrica y cola de páncreas, sin datos de perforación.

Las biopsias de la lesión informan de infiltración por síndrome linfoproliferativo concordante con linfoma B difuso de célula grande, subtipo célula B activada y triple expresor por IHQ para BCL2, BCL6 y C-MYC.

El paciente rechaza tratamiento con quimioterapia por lo que se opta por tratamiento paliativo.

Figura 1

Visión endoscópica de ángulo esplénico de colon. Neoplasia de ángulo esplénico de colon.

Figura 2

Visión endoscópica de ángulo esplénico de colon. Neoplasia de ángulo esplénico de colon NICE 3.

Figura 3

Sospecha de perforación de la lesión colónica visualizada mediante colonoscopia.

Figura 4

Masa esplénica visualizada en corte axial de TC toraco-abdomino-pélvico con contraste iv.

Figura 5

Masa esplénica visualizada en corte coronal de TC toraco-abdomino-pélvico con contraste iv.

Discusión

Se trata de un caso de linfoma esplénico con afectación colónica y de otras estructuras que debuta de forma poco común, con estreñimiento de meses de evolución y síndrome constitucional. El diagnóstico histológico de la tumoración esplénica se realiza mediante toma de biopsias de la lesión infiltrativa a través de colonoscopia, sin necesidad de realizar biopsia quirúrgica de la lesión, obteniéndose material suficiente para caracterizar morfológicamente la lesión y realizar tests especializados de inmunohistoquímica, citometría de flujo, hibridación fluorescente in situ y estudios de biología molecular, fundamentales para la clasificación adecuada del subtipo de linfoma y optimización de su tratamiento.

En estos casos debe realizarse un diagnóstico diferencial con tumores primarios del colon, tales como adenocarcinoma o linfoma de tracto gastrointestinal, ya que resulta poco frecuente la presentación colónica de un linfoma esplénico secundaria a infiltración del mismo.

Introducción

El melanoma maligno no es infrecuente. La gran mayoría del melanoma maligno primario ocurre en la piel, seguido de la capa coroidea de los ojos, debajo de la uña, las leptomeninges, la cavidad oral, la mucosa nasal, la faringe, el esófago, el bronquio, la mucosa vaginal o anorrectal. El melanoma maligno primario del retroperitoneo es extremadamente raro, particularmente en pacientes jóvenes.

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 44 años sin antecedentes personales de interés. No tratamiento domiciliario habitual.

Consulta en Aparato Digestivo por dolor abdominal localizado a nivel infraumbilical e hipogastrio de varios meses de evolución con empeoramiento nocturno. Exploración abdominal con dolor en mesogastrio a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal.

Se realiza estudio de imagen con los siguientes datos:

-Ecografia abdominal: formación ecolúcida a nivel subumbilical, irregular, de 63,2 x 56,6 mm que parece tratarse de tumoración de intestino grueso.

-TAC abdomen y pelvis: Masa pélvica de contornos lobulados de 77 x 65 mm que borra el plano graso con el ovario derecho y con asas de intestino de íleon terminal, englobando la arteria iliaca común derecha.

-RMN abdominal: Masa que borra el plano graso con asas de íleon terminal. El ovario derecho presenta una alteración de la morfología y de la intensidad de señal en el polo superior que contacta con la masa. Tras estos hallazgos se decide realización de tumorectomía y toma de biopsias intraoperatoria con hallazgos de neoplasia de 10 cm de diámetro dependiente de retroperitoneo y base de implantación sobre vasos iliacos y uréter derecho.

Anatomía Patológica: Tumor con diferenciación melanocítica compatible con melanoma.

Discusión

Existen pocos casos en la literatura sobre melanoma maligno en retroperitoneo. Se cree que el melanoma surge donde residen los melanocitos, incluida la cadena simpática, que se origina en el ectodermo neural, así como las células ganglionares autónomas.

Al considerar la diferenciación del melanoma maligno, la metástasis de un melanoma cutáneo es el diagnóstico diferencial más probable. Aproximadamente el 90% de los pacientes con melanoma presentan lesiones secundarias, de las cuales el 45% tiene evidencia radiológica, y en el 10% de los casos, se desconoce el sitio primario. Por lo tanto, se requiere una investigación exhaustiva cuando se enfrenta a una sola lesión de melanoma. Otros diagnósticos diferenciales incluyen paraganglioma extrasuprarrenal pigmentado, Schwannoma melanótico y otras neoplasias neuroectodérmicas, que pueden ser excluidas por tinciones inmunohistoquímicas negativas para marcadores neuroendocrinos.

Introducción

La osificación mesentérica heterotópica (HMO) es una entidad benigna poco común, que consiste en la formación de un pseudotumor osificante en la base del mesenterio. Generalmente precedidos de una lesión, traumatismo o cirugía abdominal, pudiendo desarrollarse de semanas a años posteriores.

Caso clínico

Paciente de 52 años, exfumador y esplenectomizado tras politraumatismo hace 20 años. Ingresa por clínica de dolor abdominal, realizándose una tomografía computarizada (TC) en la que se describe masa sólida intraperitoneal hipervascularizada con calcificación grosera central de aspecto estrellado compatible con tumor carcinoide mesentérico. Tras resección de la tumoración por cirugía, la anatomía patológica revela esplenosis peritoneal con presencia de áreas degeneradas y calcificadas. En el postoperatorio requiere de segunda intervención por patología intestinal obstructivo adherencial pétreo (Figura 1), que obliga a resección masiva de intestino delgado y colon derecho, transverso y sigma. El estudio anatomopatológico detecta un hematoma mesentérico organizado con fenómenos de osificación mesentérica heterotópica y extensa fibrosis mesentérica y de la serosa intestinal, focalmente esclerosante, englobando musculatura esquelética asociada a necrosis grasa y reacción giganto-celular tipo cuerpo extraño (figuras 2-6).

Figura 1

Engrosamiento mural mal delimitado externamente con extensos cambios inflamatorios e hiperdensidad tanto parietal como en la grasa mesentérica adyacente que sugiere sangrado vs hematoma en contacto con la pared abdominal anterior

Figura 2

Imagen microscópica de una sección de la pared intestinal (a) en la que se identifica notable fibrosis de la serosa y del mesenterio con un foco de sustancia osteoide en su espesor (b).

Figura 3

Panorámica histológica en el que se observa área de hematoma (a) y mesenterio con presencia de septos fibrosos de variable grosor que compartimentan la grasa asociado a la presencia de osteoide en disposición trabecular con fenómenos de mineralización y osificación (b).

Figura 4

Mesenterio con septos fibrosos que albergan abundante sustancia osteoide neoformada en distintos estadios evolutivos.

Figura 5

Foco de osificación mesentérica desorganizada (*).

Figura 6

Detalle de la sustancia osteoide dispuesta en trabéculas irregulares y anastomosadas con ribete identificable de células osteoblásticas (flechas).

Discusión

La osificación mesentérica heterotópica (miositis osificante intraabdominal) es una patología rara, cuya fisiopatología no es clara, siendo la principal teoría la metaplasia osteoblástica de células mesenquimales multipotentes con la ayuda de factores de diferenciación osteogénica en respuesta a un estímulo inflamatorio severo, tales como cirugía, trauma o infección previos.

El diagnóstico es generalmente intraoperatorio, aunque se puede sospechar mediante TC, que habitualmente, muestra engrosamiento del intestino delgado y, en casos raros, calcificaciones. El pronóstico es generalmente favorable, siendo de elección el tratamiento conservador siempre que sea posible, evitando la cirugía para prevenir una mayor osificación.

La característica histológica más relevante de la HMO es la presencia de septos fibrosos de variable grosor en el mesenterio que atrapan grasa, nervios y vasos integrados por fibroblastos y variable cantidad de osteoide y hueso con un ribete de osteoblastos. El diagnóstico diferencial se establece principalmente con calcificaciones distróficas y con neoplasias metastásicas y primarias sarcomatosas óseas.

En base a lo descrito, no debemos olvidar esta rara pero trascendente patología, asociada a antecedentes quirúrgicos o traumáticos abdominales. Dado que el diagnóstico diferencial principal incluye patología tumoral de comportamiento agresivo, es importante conocer esta entidad y considerar su estudio mediante laparotomía en casos dudosos. Es una patología benigna usualmente recurrente y de una evolución clínica que dista mucho de la historia natural de un osteosarcoma extraesquelético o un liposarcoma desdiferenciado.

Introducción

El “síndrome de prolapso mucoso” incluye una serie de entidades con características clínicas e histológicas similares, entre las que se encuentran los pólipos de prolapso mucoso.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 65 años sin otros antecedentes de interés que comenzó estudio en consultas de Digestivo por alteración del ritmo intestinal. Se realizó colonoscopia con hallazgo de diverticulosis colónica y una lesión plana de 40 x 40 mm en colon sigmoide distal que se correspondía con una lesión de extensión lateral no granular (LST-NG). Se tomaron biopsias cuyo resultado fue negativo para malignidad y se tatuó (Figura 1). No obstante, se repitió la colonoscopia por un segundo endoscopista, objetivándose tatuaje y confirmándose la irresecabilidad endoscópica. El caso del paciente fue presentado en comité de tumores colorrectales y se decidió hemicolectomía izquierda. Finalmente se obtuvo el estudio histológico de la muestra quirúrgica siendo compatible con pólipo de prolapso mucoso y ausencia de signos histológicos de malignidad.

Figura 1

En la parte inferior de las imágenes se identifica la lesión descrita y proximal a ella, tatuaje endoscópico. Se compara la lesión con la pinza de biopsia endoscópica y se aprecia tacto elástico con la misma.

Discusión

Los pólipos de prolapso mucoso son lesiones infrecuentes que se presentan con más frecuencia en varones durante la cuarta y sexta década de la vida, en colon sigmoide y asociados a diverticulosis colónica. Datos observacionales apuntan a la dismotilidad colónica como mecanismo etiopatogénico.

Clínicamente los pacientes refieren rectorragia, sangre oculta en heces, dolor abdominal y estreñimiento. Sin embargo, hasta un 20% de los pacientes se encuentran asintomáticos. Los pólipos pueden ser solitarios o múltiples y diferir tanto en la morfología como en el tamaño. Por tanto, dado que pueden imitar a nivel endoscópico o coexistir con pólipos de otra naturaleza, es imprescindible la confirmación histológica.

Los hallazgos histológicos más frecuentes son anormalidades de las criptas glandulares (sin atipia celular), erradicación del tejido fibromuscular de la lámina propia, prolongación e hipertrofia de la muscular de la mucosa y anormalidades capilares.

El tratamiento tiene como objetivo principal el alivio del estreñimiento subyacente. Dado que no hay evidencia en la actualidad que apoye el riesgo de transformación neoplásica de estos pólipos la resección quirúrgica se reservaría para aquellos pacientes con sangrado digestivo persistente u obstrucción intestinal.

Como conclusión destacar que se trata de una entidad cuyo conocimiento podría evitar los riesgos así como costes de ciertos procedimientos como colonoscopias, polipectomías y colectomías innecesarias.

Introducción

El linfoma de células del manto representa el 7% de los Linfomas no Hodgkin en adultos de Estados Unidos y Europa. Suele presentarse en la sexta década de la vida con un predominio en varones.

En la mayoría de los casos la clínica viene derivada de la presencia de linfadenopatías, presentándose en un 25% de los pacientes síntomas extraganglionares por afectación gastrointestinal, siendo la localización más frecuente el estómago.

Caso clínico

Varón de 72 años, hipertenso, sin otros antecedentes personales de interés. Presenta dolor abdominal en epigastrio y aumento del número de deposiciones de cinco meses de evolución con pérdida de peso no cuantificada. Se realiza endoscopia digestiva alta (EDA) y colonoscopia para estudio de síndrome de diarrea crónica con hallazgo de varias lesiones polipoideas sésiles de aspecto blanquecino y vascularización marcada en su superficie tanto en bulbo duodenal (Figura 1) como en segunda porción de duodeno (Figura 2). El estudio anatomopatológico de las biopsias realizadas describe infiltrado denso de linfocitos pequeños atípicos con distorsión arquitectural que ocupan toda la lámina propia con inmunofenotipo CD20+, CD3-, CD5 débil focal, BCL2+, BCL6-, Ciclina D1+, SOX11+, CD23-, CD10-, CD138-, índice proliferativo (ki67) 40%. Todos estos datos son concluyentes para Síndrome linfoproliferativo B tipo Linfoma B de células del manto. Se realiza ecografía de abdomen y posterior tomografía computarizada (TC) con conglomerado adenopático retroperitoneal (Figura 3) y numerosas adenopatías mesentéricas junto con esplenomegalia. Tras completar estudio, se cataloga como Linfoma del manto Estadio IVA y se comienza tratamiento con régimen de inmunoquimioterapia (R-CHOP) con buena evolución clínica y con efectos secundarios leves entre ciclos. En endoscopia digestiva alta de revisión no se objetivan lesiones duodenales, con biopsias de bulbo y segunda porción duodenal sin alteraciones. Tras ello, comienza tratamiento con Rituximab con buenos controles que mantiene hasta la fecha actual.

Figura 1

Imagen endoscópica bulbo duodenal. Lesiones polipoideas.

Figura 2

Imágenes polipoideas en segunda porción duodenal

Figura 3

Conglomerado adenopático retroperitoneal

Discusión

El tracto gastrointestinal (TGI) es una localización extraganglionar frecuente del linfoma del manto siendo la poliposis intestinal linfomatosa una forma ocasional de presentación. Dentro de la localización en el TGI el duodeno es la localización menos descrita.

Dado que las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas (dolor abdominal y diarrea) la realización de una endoscopia digestiva alta permitiría el diagnóstico y la confirmación histológica, tal y como ocurrió con el caso de nuestro paciente. Hecho que pone en valor la importancia de la EDA en el estudio de diarrea, conocimiento que cada vez está más presente en la práctica clínica de nuestros hospitales.

Introducción

La poliposis “cap” es una enfermedad infrecuente, caracterizada por la presencia de pólipos inflamatorios con una cubierta (“cap”) de fibrina y moco en recto y sigma. Su etiología es desconocida, aunque se ha relacionado con el prolapso de la mucosa colónica, la motilidad anormal del colon o la infección por H. Pylori. Cursa con estreñimiento, expulsión de mucosidad, diarrea, dolor abdominal y rectorragia. Presenta un curso clínico variable, con casos de remisión espontánea, o bien con recurrencia o actividad persistente a pesar de tratamiento, como el caso que presentamos.

Caso clínico

Mujer de 36 años, sin antecedentes de interés, consulta por presentar desde hace 2 años tenesmo rectal, rectorragia y diarrea con mucosidad. En analítica, destaca PCR 0.7 y calprotectina 122. Ante sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, se practica ileocolonoscopia, que muestra un íleon y un colon normales; sin embargo, en recto, se aprecian lesiones polipoideas de coloración blanquecina dispuestas en cordones con afectación difusa (Figura 1). Se toman biopsias, siendo la histología diagnóstica de poliposis “cap” (Figura 2).

Se descarta infección por H. Pylori. Se realiza tratamiento secuencialmente con mesalazina oral y rectal, después budesonida rectal y finalmente metronidazol, con persistencia de los síntomas. Posteriormente, se practican varias sesiones de resección endoscópica y electrocoagulación con argón, sin mejoría clínica. Ante el fracaso terapéutico, se decide tratamiento con infliximab, al haberse comunicado casos con respuesta satisfactoria. Se administran cuatro dosis de infliximab 5 mg/kg, con intervalo de 8 semanas, según pauta publicada, sin ninguna mejoría.

Figura 1

Aspecto endoscópico de poliposis cap. Se aprecian múltiples pólipos con capuchón muco-fibrinoide de color blanco y una mucosa intermedia normal.

Figura 2

Muestra histológica confirmatoria de diagnóstico de poliposis cap. Revela lesión polipoide con una cubierta ulcerada de fibrina y moco y criptas elongadas y tortuosas llenas de un exudado mucoso.

Discusión

No existe actualmente un tratamiento estandarizado para la poliposis “cap”. De forma empírica, se ha tratado con aminosalicilatos, esteroides vía oral o rectal, metronidazol, terapia erradicadora de H. Pylori e infliximab con resultados variables. En los casos refractarios, se ha empleado la resección endoscópica de los pólipos e incluso la resección quirúrgica de sigma y/o recto.

Se han comunicado otros tres casos de poliposis “cap” tratados con infliximab, dos de ellos con respuesta y el otro, como en nuestro caso, sin respuesta. De los respondedores, uno recibió una dosis única de infliximab 5 mg/kg y el otro cuatro dosis de 5 mg/kg espaciadas 8 semanas, presentando remisión clínica y endoscópica a los 3 años y a los 9 meses de seguimiento respectivamente. El caso no respondedor recibió dos dosis de 5 mg/kg separadas por 4 semanas. Como vemos, el posible papel de infliximab en el tratamiento de esta entidad, con los datos disponibles, está aún por determinar.

Introducción

El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) es el subtipo más común de los linfomas no Hodgkin, representando aproximadamente el 25% de todos los casos. A pesar de su reconocimiento generalizado, su presentación en el tracto gastrointestinal, en particular en la región ileocecal, es poco común y constituye aproximadamente el 7% de las manifestaciones extranodales. Este caso clínico ilustra una presentación inusual de DLBCL y destaca los desafíos diagnósticos y terapéuticos asociados.

Caso clínico

Se describe el caso de un varón de 21 años sin antecedentes médicos relevantes, quien consultó por dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso y episodios de rectorragia con mucosidad y tenesmo. Los síntomas se habían desarrollado a lo largo de 6 meses. No se encontraron antecedentes familiares de enfermedades hematológicas o gastrointestinales malignas.

Los análisis de laboratorio, no mostraron anomalías significativas. La colonoscopia inicial identificó una masa ulcerada con características inflamatorias en la región cecal, causando obstrucción parcial y deformación del ciego.

Las biopsias iniciales indicaron colitis inflamatoria inespecífica. Sin embargo, aproximadamente un mes después, el paciente ingresó por un aumento en la intensidad del dolor abdominal y una rectorragia franca, resultando en anemia aguda y compromiso hemodinámico. Se realizó una tomografía computarizada abdominal, que reveló una masa cecal de 10 cm con adenopatías regionales y lesiones en hígado, riñón derecho y bazo.

En menos de 24 horas, el paciente presentó una rectorragia masiva, lo que condujo a una laparotomía de emergencia. Durante la cirugía, se resecó una gran tumoración con presencia de adenopatías patológicas en la región cecal. El análisis histopatológico confirmó DLBCL.

Una tomografía por emisión de positrones (PET) mostró diseminación extensa de la enfermedad. Sin embargo, los estudios de médula ósea fueron negativos. El tratamiento con R-CHOP bajo supervisión hematológica logró una respuesta completa en seis meses.

Figura 1

Hallazgo de masa en ciego

Figura 2

Úlceras fibrinadas en masa cecal

Figura 3

Resección de masa abdominal

Figura 4

Disección de colon derecho e ileon terminal

Figura 5

Pieza quirugica que engloba ciego ,colon ascendente e íleon termina

Discusión

El DLBCL es un linfoma no Hodgkin común, pero su presentación en la región ileocecal es inusual. El diagnóstico se basa en hallazgos endoscópicos, histopatológicos y pruebas de imagen. El tratamiento estándar involucra quimioterapia, adaptada a las características individuales y la extensión de la enfermedad.

Este caso subraya la importancia de considerar el DLBCL como causa de síntomas gastrointestinales inespecíficos, incluso en pacientes jóvenes sin antecedentes de enfermedades malignas o hematológicas. La presentación en la región ileocecal agrega complejidad al diagnóstico, destacando la necesidad de una evaluación integral y un enfoque interdisciplinario para su manejo óptimo

Introducción

La fibrosis quística (FQ) es un trastorno multisistémico autosómico recesivo causado por la mutación en el gen que codifica una proteína reguladora de la conductancia transmembrana (CFTR). Presenta una incidencia de 1 entre 5.000 recién nacidos, siendo 1 de cada 25 personas portadora de la enfermedad. La FQ puede provocar enfermedades gastrointestinales obstructivas, como el íleo meconial en niños y el síndrome de obstrucción intestinal distal (DIOS) en adultos. A continuación, se describe un caso de síndrome de DIOS para exponer su clínica y manejo diagnóstico-terapéutico.

Caso clínico

Mujer de 27 años diagnosticada de fibrosis quística en la infancia, en seguimiento por insuficiencia pancreática exocrina en tratamiento sustitutivo.

Consulta por cuadro de días de evolución de dolor abdominal intenso, tipo cólico, localizado en epigastrio y fosa iliaca derecha (FID), acompañándose de náuseas y vómitos. A la exploración se objetiva dolor en FID, realizándose una primera tomografía computarizada (TC) donde se observaba dilatación de asas de íleon y un engrosamiento parcial de las paredes del apéndice y del ileo terminal sugestivo de ileitis inflamatoria/infecciosa y cambios inflamatorios periapendiculares por contigüidad (Figura 1). Ingresa en Digestivo presentando posteriormente clínica obstructiva, siendo valorada por Cirugía y se realiza un segundo TC (Figura 2) que mostró datos de obstrucción intestinal y afilamiento de íleon preterminal, pero sin identificar clara causa obstructiva.

Ante sospecha de síndrome de obstrucción intestinal distal por su enfermedad de base, se inició tratamiento médico con laxantes, enemas y mucolíticos, presentando buena evolución clínica. Se completó estudio mediante ileocolonoscopia sin alteraciones relevantes.

Figura 1

Corte coronal del primer TC donde se observa una pared de aspecto engrosado/edematoso de un segmento de ileon terminal (flecha) que condiciona dilatación de de las asas de íleon.

Figura 2

Corte axial del segundo TC que muestra dilatación de las asas de yeyuno distal e ileon con contenido de aspecto "en miga de pan” compatible con obstrucción/suboclusión intestinal. El ileon terminal (flecha) presenta un aspecto hiperémico

Discusión

En pacientes con FQ, el síndrome de DIOS es una complicación común (35 por 1.000 pacientes-año) debida a una deficiencia de cloruro intestinal y secreciones de agua con una pérdida de sales biliares y acidez luminal, provocando la acumulación de heces viscosas que se adhieren a la pared intestinal, siendo característica a nivel del íleon terminal y ciego.

La presentación clínica engloba desde una suboclusión intestinal hasta un abdomen agudo dependiendo del grado de obstrucción. Se ha asociado su aparición con íleo meconial, enfermedades hepáticas, diabetes y deficiencia de enzimas pancreáticas. El diagnóstico diferencial es amplio y requiere descartar urgencias quirúrgicas.

El manejo es empírico debido a la ausencia de ensayos clínicos, siendo eminentemente médico. Incluye el uso de laxantes osmóticos, como polietilenglicol o Gastrografin, y mucolíticos como N-acetilcisteina, estando descrito la administración vía endoscópica para disolución del fecalito. El tratamiento quirúrgico queda reservado cuando es refractario a estas medidas.

Introducción

El Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) es el conjunto de manifestaciones clínicas secundarias a la hipersecreción de ácido gástrico producida por tumores neuroendocrinos (TNE) que secretan gastrina (gastrinomas). Los gastrinomas se localizan fundamentalmente en duodeno (70%) y en páncreas (25%) y normalmente son esporádicos, diagnosticándose entre los 50-70 años (hombres > mujeres). Sin embargo, en un 30% de los casos se desarrollan en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1) y asocian, además, tumores de la glándula paratiroides y la adenohipófisis.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 55 años, sin antecedentes de interés, con clínica de meses de evolución de diarrea, síndrome constitucional y úlceras gastroduodenales en endoscopias repetidas. Se determinó gastrina sérica con niveles >1000 pg/ml, por lo que se solicitó octreoscan objetivando posible gastrinoma duodenal. Posteriormente, se realizó ecografía endoscópica (USE) en la que únicamente se evidenció una adenopatía en bulbo duodenal y TC con hallazgo de TNE en primera porción duodenal de 6 mm con diseminación ganglionar locorregional. Se trató quirúrgicamente incluyendo el gastrinoma y una linfadenectomía periduodenal (ambas AP positivas) con mejoría clínica tras la intervención. No datos de asociación a MEN-1 y estudio genético negativo para el mismo.

Figura 1

Gammagrafía con octreotida realizado a la paciente con imagen de posible gastrinoma a nivel duodenal.

Figura 2

Imagen de TC abdominal realizado a la paciente donde se objetiva TNE en duodeno con diseminación ganglionar locorregional.

Discusión

El SZE se caracteriza por la presencia de hipergastrinemia sérica >1000 pg/ml en ayunas con la consecuente hipersecreción ácida gástrica y la aparición de síntomas como diarrea y úlceras pépticas, entre otros (dolor abdominal, pérdida de peso, RGE…). Para casos en los que existe alta sospecha clínica pero niveles de gastrina <1000 pg/ml, se realiza el test de estimulación con secretina. El siguiente paso es localizar el tumor mediante técnicas de imagen: la TC con contraste es útil para detectar los tumores primarios, especialmente los >1 cm y de localización pancreática, así como las metástasis hepáticas. El octreoscan consiste en administrar octreotrida radiomarcado que se une a receptores de las células del gastrinoma y también es útil en la detección de los tumores primarios de >1 cm fundamentalmente. La USE es más precisa que la TC para localizar lesiones pequeñas (<2cm), especialmente las pancreáticas, con menor capacidad de detección para las duodenales. Además, posee como ventaja la toma de muestras para confirmar el diagnóstico. El tratamiento se basa en el control de la hipersecreción ácida (con fármacos antisecretores, siendo de elección los IBP) y la terapia del propio tumor: resección quirúrgica siempre que sea posible o tratamiento sistémico en el caso de enfermedad metastásica.

Introducción

El síndrome de Cascanueces o de compresión de la vena renal izquierda se caracteriza por la compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta. Se trata de un síndrome poco frecuente, de prevalencia desconocida que cursa fundamentalmente con hematuria y dolor abdominal crónicos si bien puede permanecer silente. Presentamos un caso dado en nuestra práctica clínica de esta entidad.

Caso clínico

Mujer de 60 años con antecedente de síndrome de Sjögren que es derivada a consulta de Aparato Digestivo por cuadro de larga duración de dispepsia, pesadez postprandial y dolor abdominal hipogástrico irradiado a fosas iliacas con exploración y analítica de sangre y orina sin hallazgos patológicos. Se amplía pues el estudio con endoscopia digestiva alta, objetivándose en la misma gastritis que en biopsia presenta infiltrado inflamatorio crónico inespecífico, con Helicobacter Pylori negativo. Se realiza además ecografía abdominal que muestra quistes simples hepáticos y renales sin otras alteraciones. Dada la normalidad de las pruebas anteriormente descritas y la persistencia de sintomatología se realiza TC abdomino-pélvica con contraste que muestra por una parte estenosis de la vena renal izquierda a su paso entre aorta y la arteria mesentérica superior asociando una reducción del ángulo aorto-mesentérico, apreciándose asimismo dilatación marcada de la vena ovárica izquierda junto con abundantes varices periuterinas bilaterales, todo ello compatible con síndrome del cascanueces. Posteriormente es valorada por Ginecología quienes realizan ecografía transvaginal que muestra vascularización abigarrada periuterina compatible con los hallazgos anteriormente descritos. Finalmente, la paciente es derivada a Cirugía Vascular donde tras presentar el caso en comité, se decide proceder a la embolización de la vena ovárica izquierda para control de síntomas y reevaluación posterior.

Varices periuterinas bilaterales y dilatación

Corte coronal de TC abdomino-pélvico con contraste que muestra abundantes varices periuterinas bilaterales junto con marcada dilatación de la vena ovárica izquierda.

Estenosis de la vena renal izquierda

Corte axial de TC abdomino-pélvico con contraste que muestra estenosis de la vena renal izquierda a su paso entre aorta y la arteria mesentérica superior junto con dilatación postestenótica de la misma.

Discusión

El síndrome de cascanueces presenta un diagnóstico difícil y de exclusión dada su escasa prevalencia y su amplia variabilidad clínica, este se basa en criterios clínicos y fundamentalmente radiológicos no del todo definidos. En ocasiones se trata únicamente de un hallazgo incidental, denominándose entonces fenómeno de cascanueces. A pesar de esto, es fundamental un diagnóstico precoz del síndrome no sólo para el control de los síntomas si no para evitar la predisposición a desarrollar trombosis de vena renal, con el posterior fallo renal asociado. Con respecto al tratamiento, la cirugía endovascular es la opción más empleada, siendo la cirugía abierta o el manejo conservador alternativas.

Introducción

Las últimas guías internacionales abogan por el seguimiento de pT1 (adenocarcinoma sobre pólipo con invasión submucosa) en ausencia de factores de riesgo histológicos (pobremente diferenciado G3-G4, invasión linfovascular y budding 2/3), siendo el riesgo discutible en ausencia de los anteriores con margen profundo afecto o invasión submucosa mayor de 1 mm; pudiendo llegar a plantearse como alternativas a la cirugía, la resección endoscópica de reestadificación o radioquimioterapia.

El objetivo de nuestro estudio es valorar los criterios histológicos que determinaron la elección del tratamiento, así como el seguimiento posterior dado que tampoco existe consenso entre las distintas sociedades científicas.

Material y métodos

Estudio observacional descriptivo que incluye 30 pacientes diagnosticados de pT1 en Hospital Torrecárdenas (enero 2019 - febrero 2023), divididos en 2 grupos en función del tratamiento (endoscópico vs quirúrgico). Se registraron variables demográficas (sexo y edad), hábitos tóxicos (tabaco/alcohol), comorbilidades, indicación y criterios de calidad de colonoscopia, características endoscópicas e histológicas de pT1, así como pruebas complementarias empleadas y hallazgos en el seguimiento posterior al tratamiento.

Resultados

La edad media fueron 62.6 años, predominante en varones (63.3%) y alto porcentaje de comorbilidades. La indicación de colonoscopia más frecuente fue el cribado poblacional, cumpliendo la mayoría de ellas criterios de calidad (tabla 1).

Predomina la localización distal de los pT1 con tamaño medio de 17-18 mm y morfología sesil o pediculada. No fueron frecuentes las lesiones sincrónicas avanzadas, aunque destaca un caso de CCR. Respecto a factores de riesgo histológicos, el margen profundo afecto y la invasión submucosa > 1 mm predominaron en el brazo quirúrgico (tabla 2).

Al diagnóstico se realizó tomografía computarizada (TC) en el 66% de los casos y determinación de antígeno carcinoma embrionario (CEA) en el 33%. Se evidenció un cáncer renal sincrónico y un TPMI de rama secundaria como hallazgos incidentales y solo se mostró elevación del CEA en un caso. En el seguimiento, evidenciamos una gran heterogeneidad en los intervalos de pruebas complementarias realizándose más frecuentemente al año.

En el grupo intervenido, hubo 1 caso de enfermedad residual, 2 casos con adenopatías afectas que recibieron quimioterapia y 1 caso con metástasis hepáticas (tabla 3). En el grupo tratado endoscópicamente se produjo un exitus por perforación no iatrogénica.

Tabla 1

Variables individuales y criterios de calidad endoscópicos.

Tabla 2

Características endoscópicas e histológicas.

Tabla 3

Seguimiento y hallazgos incidentales.

Conclusiones

En general, en nuestra serie no se evidencia recurrencia de la enfermedad en el seguimiento. Resulta prioritario disponer de criterios histológicos que determinen la mejor elección de tratamiento intentando individualizar el seguimiento.

Introducción

Los tumores del estroma gastrointestinal son neoplasias poco frecuentes originadas a partir de las células intersticiales de Cajal, situadas en la pared de todo el tubo digestivo y encargadas de originar los movimientos peristálticos, sirviendo de “comunicación” entre las neuronas del sistema nervioso autónomo y la capa muscular.

Las localizaciones más habituales de estas neoplasias son el estómago (50-60 %) y el intestino delgado (30-35 %), aunque pueden aparecer en cualquier punto del tubo digestivo. La mayoría presentan una mutación de la proteína KIT y en ocasiones se asocian a enfermedades genéticas como la neurofibromatosis tipo I.

La forma de presentación varía según la ubicación del tumor primario. Los que afectan el tracto gastrointestinal superior suelen manifestarse como hemorragia digestiva, especialmente en forma de melenas, así como disfagia o ictericia obstructiva, mientras que los colorrectales pueden producir estreñimiento, obstrucción intestinal o clínica miccional.

Caso clínico

Mujer de 43 años, sin antecedentes de interés, que consultó en el servicio de urgencias de nuestro centro por cuadro de rectorragia recurrente de perfil distal junto a proctalgia y tenesmo. En la analítica se observó anemia microcítica e hipocrómica, sin otras alteraciones. Se realizó una colonoscopia, que mostró una lesión excrecente a 2-3 cm del margen anal, que presentaba una mucosa de aspecto infiltrativo con sangrado espontáneo en varios puntos (Figura 1).

El estudio de extensión describió una gran masa pélvica de unos 12x10x9 cm de probable origen rectal y crecimiento exofítico, que comprimía y desplazaba estructuras vecinas sin infiltrarlas (Figuras 2 y 3). No se identificaron metástasis a distancia.

El análisis histológico e inmunohistoquímico de las biopsias obtenidas por endoscopia mostró una fuerte positividad para c-kit (CD117), hallazgo compatible con tumor del estroma gastrointestinal.

Figura 1

Imagen endoscópica que muestra lesión excrecente en recto inferior.

Figura 2

Corte transversal de TAC que muestra la neoplasia englobando el recto y comprimiendo la vejiga

Figura 3

Corte coronal de TAC que muestra las medidas de la neoplasia en el momento del diagnóstico.

Discusión

Este caso nos supuso un reto diagnóstico dada la infrecuente forma de presentación, en forma de hemorragia digestiva baja, así como la localización colorrectal, muy atípica en estos tumores. La colonoscopia con toma de biopsias y el posterior estudio histológico fundamentales para llegar al diagnóstico.

El pronóstico es muy variable en función del tamaño, localización e índice mitótico del tumor primario, así como de la presencia o no de metástasis. El tratamiento con imatinib ha revolucionado el abordaje de estas neoplasias, ya sea como tratamiento de la enfermedad diseminada o como complemento a la resección quirúrgica.

La paciente de nuestro caso está actualmente en tratamiento con imatinib, presentando respuesta radiológica, por lo que podría plantearse cirugía curativa en el futuro.

Introducción

Los tumores neuroendocrinos (TNE) son un grupo heterogéneo de tumores que se originan en el sistema neuroendocrino difuso. La incidencia de estos tumores se ha incrementado en las últimas tres décadas, probablemente como resultado de un mayor número de solicitud de imágenes diagnósticas y de un aumento de los procedimientos endoscópicos. Presentamos un caso de tumor neuroendocrino de presentación atípica en forma de hemorragia digestiva e ictericia.

Caso clínico

Varón de 56 años sin antecedentes de interés, ingresa por melenas con síncope asociado, además de cuadro constitucional con pérdida de 40kg de peso en un año e ictericia intermitente sin dolor abdominal asociado. Se detecta anemización de 3 puntos y bilirrubina total elevada a expensas de directa. Se realizaron pruebas de imagen, entre ellas endoscopia digestiva alta, ecografía y TC de abdomen, detectándose una lesión pseudonodular hipervascular en región periampular, de aproximadamente 7 mm, planteando diagnóstico diferencial entre ampuloma y tumor neuroendocrino, además de una imagennodular de 4 cm, localizada entre bulbo duodenal, cabeza pancreática y cava inferior con características de adenopatía metastásica. Otras exploraciones realizadas fueron duodenoscopia y ecoendoscopia para estadificación y toma de biopsias. Se completó el estudio con octreoscan, confirmándose lesión de baja captación tanto ampular como a nivel de la adenopatía descrita. Los marcadores tumorales y el estudio hormonal fueron negativos. Finalmente la anatomía patológica confirmó que se trataba de untumor neuroendocrino bien diferenciado de bajo grado (g1) y adenopatía de tumor neuroendocrino bien diferenciado de grado intermedio (g2). Número de mitosis en 2mm2: 2, índice proliferativo (ki67) 3%. Por tanto se diagnosticó de tumor neuroendocrino T2N1M0 y se decidió tratamiento quirúrgico.

Figura 1

Se muestra distribución fisiológica del trazador, además presenta una ligera captación del trazador a nivel de epigastrio/ prerrenal derecha (sospecha de adenopatía metastásica), y muy leve captación en región periampular/3º porción duodenal de tamaño milimétrico (sospecha de lesión primaria).

Figura 2

Se aprecian dos lesiones (una periampular de 7 mm y otra entre bulbo duodenal, cabeza pancreática y cava inferior de 4 cm), que podrían corresponder a TNE con adenopatía metastásica.

Discusión

Los tumores neuroendocrinos se localizan con mayor frecuencia en el páncreas, el tracto digestivo y el pulmón. Clínicamente, los TNE intestinales pueden cursar de forma muy variable: asintomáticos, pudiendo detectarse de manera incidental en una prueba de imagen o una endoscopia; con síntomas inespecíficos como disconfort abdominal, sd. carcinoide (enrojecimiento cutáneo, diarrea, etc.) o síntomas obstructivos. La hemorragia digestiva es una manifestación infrecuente de los TNE intestinales. Además, nuestro paciente asociaba ictericia debido a su localización y a la de la adenopatía, que contribuían a la obstrucción de la vía biliar. Es necesario tener presente esta entidad en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal, hemorragia digestiva o ictericia, para permitir un diagnóstico temprano de estos tumores, que habitualmente tienen un gran retraso diagnóstico debido a su curso indolente.

Introducción

Los neurinomas o schwannomas son tumores poco frecuentes, que se originan en las células de Schwann (células gliales del sistema nervioso periférico que recubren los axones y se encargan de la síntesis de mielina). Se caracterizan por presentar un crecimiento lento, un comportamiento benigno y muy rara vez transformación maligna; estando esta última relacionada con el síndrome de Von Recklinghausen e incluso con otros tipos de neurofibromatosis. Su localización más común es intracraneal, siendo excepcional su presentación a nivel retroperitoneal. Presentamos el caso de un paciente con dolor abdominal inespecífico y gastroenteritis cuyo diagnóstico final fue un schwannoma retroperitoneal.

Caso clínico

Paciente de 58 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por clínica de gastroenteritis aguda con intolerancia oral y molestias abdominales de larga data. Se realiza TC de abdomen con datos de enteritis y hallazgo incidental de una masa heterogénea de localización paraaórtica izquierda de 32x30 mm de tamaño, presentando un contorno ovoide bien definido y conservando el plano graso de separación con aorta y uréter izquierdo. Ingresa en planta para control sintomático y estudio del incidentaloma. En la analítica básica no se hallan datos relevantes, siendo los marcadores tumorales normales. Se realiza biopsia ecoguiada de la masa, mostrando el estudio inmunohistoquímico (IHQ) positividad para las proteínas S100 y GFAP: datos compatibles con schwannoma.

Se efectúa resección quirúrgica, diseccionando la lesión de forma íntegra sin complicaciones. En la pieza quirúrgica se confirmó el diagnóstico de schwannoma identificando áreas hipercelulares formando cuerpos de Verocay con núcleos en empalizada junto a zonas más laxas con escasa mitosis. En estudio IHQ se muestra positividad para proteínas S100, GFAP y pancitoqueratinas, con un Ki67 <5%.

Varios meses tras la cirugía el paciente se encuentra asintomático y sin signos de recidiva en controles de imagen.

Figura 1

TC con contraste i.v. de abdomen y pelvis, donde se identifica la masa paraaórtica izquierda.

Figura 2

IHQ compatible con schwannoma. Arriba: proteína S100+. Abajo: proteína GFAP+.

Figura 3

Arriba: Ki67 inferior al 5%, indicando bajo índice de proliferación y buen pronóstico. Abajo: Queratina AE1/AE3 +, pues en las lesiones retroperitoneales es común la positividad para pancitoqueratina debido a la reacción cruzada con GFAP.

Figura 4

Agregados de células fusiformes formando cuerpos de Verocay con núcleos en empalizada, junto a zonas más laxas intercaladas con fibras de colágeno.

Discusión

Los schwannomas son tumores que presentan una clínica inespecífica o bien son diagnosticados de forma incidental al realizar estudios por otras causas.

Cuando éstos presentan síntomas suele ser por la compresión de estructuras cercanas.

El diagnóstico definitivo es anatomopatológico, mediante la identificación del área A y B de Antoni, y la positividad de la proteína S-100.

El tratamiento de elección es la resección tumoral con márgenes libres, pues su escisión total presenta buen pronóstico con escaso riesgo de recidiva. De ahí la importancia del estudio de este incidentaloma, haciendo un diagnóstico diferencial con otras masas retroperitoneales.